Вашему вниманию представлено введение в лазерную косметологию, которое является выдержкой из живой лекции Уоррена Б. Сейлера III, доктора медицинских наук, на инаугурационном симпозиуме ALSC.
Введение в лазерную косметологию
Хотя и абляционные, и неабляционные лазеры используются для лечения повреждений от солнца, уменьшения выраженности морщин и шрамов от угревой сыпи, они сильно различаются. Абляционные лазеры удаляют ткани, испаряя их. Неабляционные лазеры используют световые волны различной длины, вызывая быстрый нагрев ткани, без повреждения ее целостности.
Традиционный СО2-лазер ассоциировался с агрессивным лечением; риск, связанный с этим, заключался в возможности образования рубцов и гипо- или гиперпигментации. Более новая технология фракционного CO2 лазера значительно безопаснее. Косметический результат великолепен, и у пациента гораздо меньше простоев, чем с традиционной технологией.
Абляционный против неабляционного
Существует значительная разница между абляционными и неабляционными лазерами. Абляционные лазерынаправляют воду в мягкие ткани, чтобы испарить (удалить) ткань. Неабляционные направляют воду в мягкие ткани без испарения; такое лечение предназначено для того, чтобы направить вызванное высокой температурой повреждение на различных глубинах для стимуляции выработки коллагена и, соответственно, подтяжки кожи, а также уменьшения пигментации и шрамов от прыщей. Неабляционные лазерные процедуры значительно сокращают время простоя, поскольку ткань не удаляется, а нагревается на разной глубине (в зависимости от используемой длины волны).
CO2 лазер гораздо безопаснее на светлой коже. Однако фракционные устройства, как правило, безопасны как для светлой, так и для темной кожи с соответствующим устройством и значительным опытом косметолога при лечении пациентов с темной кожей. До введения новой неабляционной технологии за последние 10 лет, когда для шлифовки лица были доступны только традиционные СО2-лазеры, врачи не могли лечить даже некоторых представителей кавказской национальности, плюс не могли обращаться с такими участками, как шея, и т.д.
Сила лазерного импульса
Существуют различные типы пульсации для CO2-лазеров. В косметической терминологии есть более новая технология, называемая UltraPulse (которая состоит из очень короткой длительности импульса с высокой мощностью и очень высокой плотностью), которая даже быстрее, чем SuperPulse (средняя длительность со средней мощностью). Хорошее устройство имеет ширину импульса менее миллисекунды, что означает, что оно работает невероятно быстро. Такая скорость позволяет проникает в ткань-мишень глубже с гораздо меньшими повреждениями тканей.
В мире косметологии, даже один-два дня простоя имеют огромное значение для пациентов - когда можно сократить время простоя с 7-10 дней до 5-7, это вопрос дополнительной недели без работы или не , SuperPulse со средней длительностью и мощностью импульса создает несколько больший ущерб по сравнению с UltraPulse и увеличивает время простоя. Традиционный (неимпульсный) СО2-лазер не достигнет такой же глубины при том же количестве энергии и вызовет более широкую зону коагуляции и термический ущерб. Это то, что все врачи должны учитывать при использовании устройств: то есть, как быстро срабатывает устройство, каковы размеры пятна доступны, чтобы каждый знал, можно ли делать более мелкие надрезы и выполнять абляционное сжатие. Таким образом, в мире косметической хирургии очень важно понимать, что существует значительная разница между различными устройствами CO2.
Новая технология CO2 позволяет врачу использовать разные манипулы: одну для глубокой стимуляции коллагена, другую - с большим размером пятна - для аблятивной шлифовки, где эпидермис удаляется для достижения поверхностного уплотнения и уменьшения пигментации, но лазерная энергия не проникает так глубоко, поэтому время простоя короче, чем после традиционной процедуры CO2.
Абляционные CO2 vs. эрбиевые
Актуальной темой в косметической хирургии является СО2 (10 600 нм) против абляционного эрбия (2940 нм). Обе длины волн являются абляционными, нацеливаются на воду и испаряют / удаляют ткани; оба используются, чтобы лечить повреждение солнца / пигментацию, линии, морщины, шрамы от прыщей.
Абляционный эрбий: хотя длина волн как эрбия, так и СО2 нацелена на воду (их основной хромофор), коэффициент поглощения эрбия 2940 нм намного выше, поэтому обработка вызывает более поверхностную абляцию. Следовательно, нужно использовать больше энергии, чтобы проникнуть так же глубоко, как CO2, и это приводит к большему времени простоя, потому что здесь задействовано так много тепла, но вы все равно не достигаете глубины. Таким образом, для пациента, получавшего аблятивный эрбий, и пациента, получавшего абляционный фракционный CO2, результаты в трехмесячном интервале схожи, но если CO2 действительно превосходит, то через год, два или три года, когда кожа действительно реконструируется, коллаген регенерируется, и появляется гораздо более приятная коллагеновая «кирпичная стена». (Итог: эрбий потенциально приводит к большему времени простоя, меньшему результату, меньшему сроку эффекта; он создает более поверхностное отслоение (если энергия не увеличивается, что увеличивает время простоя).
Опять же, обработка CO2 лазером, если она дробная, оставляет часть эпидермиса, в то время как полностью абляционный эрбий может не достигать такой глубины и может полностью удалять эпидермис, но он не вызывает более глубокой стимуляции коллагена.
Поглощение длины волны
Важно понимать, что CO2 хорошо поглощается водой. Хотя лучше всего это происходит поверхностно, остается достаточно энергии, чтобы проникать глубоко и направлять воду глубже в дерму.
Абляционные длины волн эрбия в диапазоне 2940 - 2950 нм показаны высокими на кривой водопоглощения, так что поверхностное поглощение очень высокое, но глубина проникновения меньше.
Диоды находятся на кривой поглощения в диапазоне 800 нм. Длина волны Nd: YAG имеет очень низкое водопоглощение. Вот почему диоды потребляют больше тепла, чем фактически используют длину волны лазера (то есть они проводят хирургическое вмешательство термически, подобно электрокоагуляции, а не фототермически, как хирургические лазеры).
Новая фракционная технология
«Фракционный» относится к фракции кожи. Срезы эпидермиса оставляют нетронутыми, в отличие от более старой технологии CO2 с непрерывной волной, где эпидермис полностью стирался, прежде чем хирург снова использовал лазер, чтобы нацелиться на кожу. При фракционной технологии - в зависимости от используемой плотности - небольшие островки эпидермиса остаются нетронутыми. Гистологически для эпидермиса гораздо лучше регенерировать себя, чем пытаться вырастить новые клетки из нативных, которые проходят через дерму. Следовательно, заживление намного лучше после фракционной обработки.
В технологии фракционного CO2-лазера высокого класса (вместо того, чтобы использовать повторяющиеся удары назад и вперед, как это делалось в старых лазерах CO2), каждый использует компьютерный сканер - он генерирует шаблон так быстро, что не выстраивается горячих и холодных областей (так называемая «полосатость тигра»), поэтому каждый раз, когда врач перемещается из одного места или квадрата в другое, он или она уже равномерно нагревается и начинается охлаждение этой области. С более старой технологией с непрерывной волной было много выстраиваний из более и менее нагретых проходов, или «полосатых тигров», и больше риска повреждения кожи и нормальных меланоцитов.
«Полоска тигра» возникала, когда старое устройство с непрерывной волной выстреливало взад-вперед, когда клиницист переходи на следующий квадрат или форму, там могло быть много тепла. С этой технологией клиницист должен был быть невероятно точным с выравниванием размеров пятна и лазерных ударов; и теперь можно сделать анфас всего за 8-10 минут, тогда как тогда, даже в хороших руках, понадобилось бы 20 минут, чтобы линия лазера прошла вверх.
Выбор абляционного CO2 лазера
При агрессивной абляционной обработке CO2 (плотность 95% после глубокого прохода) используются Valtrex, клиндамицин и дифлюкан. С неабляционным Fraxel нужен только Valtrex.
Для пациента, который нуждается в большем количестве традиционных оперативных результатов, можно использовать то, что я называю «разделением CO2». Во-первых, выполняется только глубокая обработка (которая является стимулятором коллагена, с коротким временем простоя - 4-5 дней - с использованием только 15% плотности импульса с меньшим размером пятна). Затем пациент возвращается через месяц для более агрессивного пилинга от 95 до 100%. Иногда во время этого повторного визита очищается удаленная ткань, особенно в периоральной области, а затем делается еще один лазерный проход. Но риск [чередования] намного меньше при таком подходе из-за компьютерного сканера. Размер пятна также меньше, чем у более старых устройств на CO2, поэтому, хотя технически выполняется полный абляционный проход, способ, которым лазерные лучи не вызывают такого большого увеличения тепла кожи. Терапия с использованием обогащенной тромбоцитами плазмы и уход за кожей медицинского уровня существенно влияют на заживление.
Очень важно понимать свое устройство. В мире косметологии продаются многочисленные лазерные устройства. Здесь намного больше конкуренции, чем в некоторых других областях медицины. Я предпочитаю Lumenis DeepFX и ActiveFX - что отличает его от других лазерных устройств на CO2 - это короткая длительность импульса в 1 миллисекунду. Это позволяет врачу создавать глубокие узкие каналы для доставки тепла без значительного повреждения. С некоторыми менее дорогими устройствами, которые имеют гораздо меньшую мощность, единственный способ углубиться - это действительно увеличить мощность, что приводит к более широкой зоне термического повреждения.
Неабляционный Fraxel
Неабляционный Fraxel: это фракционный лазер, используемый диапазон длины волны 1550 нм для нацеливания на воду, что приводит к стимуляции коллагена. Клиницист может углубиться с помощью этого устройства, не удаляя ткани, это не аблятивное устройство. Поскольку длина волны 1550 нм не сильно поглощается пигментом, это не очень помогает в устранении повреждений от солнца и других проблем с пигментацией; поэтому некоторые из более новых аппаратов имеют тулиевый лазер с длиной волны 1927 нм, который также поглощается водой, но имеет большой пигментный зазор. Две разные длины волны объединены в одном устройстве, но с Fraxel время простоя составляет от 2 до 3 дней. Обработка Fraxel все еще приводит к хорошей подтяжке кожи, но врач должен знать, когда использовать неабляционное или абляционное устройство.
Длина волны для пигментных мишеней
Nd: YAG-лазеры с модуляцией добротности (с длиной волны 1064/532 нм) являются другим типом лазера, используемого в косметической лазерной хирургии. Лазеры с модуляцией добротности более безопасны и используются для проблем пигментации у пациентов с более темной кожей, где другие аппараты могут быть слишком опасными из-за оттенка кожи. Лазеры с модуляцией добротности также можно использовать для удаления татуировки. Длина волны 1064 нм эффективна для плоских пятен, а длина волны 532 нм зарезервирована для выпуклых повреждений. Лазеры с модуляцией добротности потенциально менее агрессивны, чем устройства IPL, и превосходно подходят для «трудного пигмента» (например, меланодермия). Лечение приводит к минимальному времени простоя и послеоперационному дискомфорту.
Длина волны для сосудистых мишеней
Одним из лазеров, используемых для сосудистых мишеней, является Nd: YAG (длина волны 1064 нм) с сапфировым наконечником, который слегка расфокусирует луч, так что он все еще имеет высокую мощность, но не рассекает ткани. Это устройство отлично подходит для крупных сосудов на ногах (примерно до 1-2 мм), больших ангиом. Таким образом, вместо проведения более инвазивной склеротерапии (которая предназначена для крупных сосудов), врач может использовать неинвазивный лазер для лечения сосудистых звездочек на теле без особых простоев; и обычно одного или двух сеансов достаточно, чтобы решить проблему васкулярности. (Лицевые сосуды, однако, лучше и безопаснее лечить с помощью устройств IPL.)
Длина волны для эпиляции
Александритовый лазер (длина волны 755 нм)
Изначально для удаления волос использовались рубиновые лазеры. Но они были слишком агрессивными и могли повредить кожу. Примерно два десятилетия назад появились александритовые лазеры, но они могли лечить только пациентов со светлой кожей (типы кожи 1-3), потому что длина волны 755 нм сильно поглощается на кривой меланина сверху (это важно для уменьшения волос, так как это обеспечивает достаточное поглощение пигментом, чтобы убить волосяной фолликул, но не так сильно, чтобы повредить нормальный пигмент). Следовательно, эта длина волны не была подходящей темнокожим пациентам.
Диодный лазер (длина волны 810 нм)
Диоды гораздо лучше подходят темнокожим пациентам, чем александриты (на самом деле, они подходят для всех типов кожи и волос при правильном устройстве и опыте врача). Лазер используется в режиме без резания, и лазерный луч слегка расфокусирован. С более сложными диодами время между импульсами может быть увеличено (вплоть до 100-400 мсек), так что кожа не пробивается так быстро при сильном нагревании. Таким образом, у темнокожих пациентов лечение сохранит их нормальный пигмент, но все же может быть хороший перенос тепла в целевые волосы, достаточный для достижения разрушения фолликула и постоянного сокращения волос.
Некоторые из менее совершенных устройств не разрушают волосяные фолликулы постоянно, и через два года после лечения волосы могут снова отрасти. Другая возможность использования прибора более низкого уровня или использования неправильных настроек заключается в том, что лечение может привести к депигментации целевых волос, и когда пациент возвращается к врачу - у него все еще остаются нежелательные волосы, но пигмент, оставшийся от предыдущих неудачных обработок, недостаточен для успешного повторного лечения с помощью высококачественного диодного устройства (перманентное сокращение растительности).
Nd: YAG (длина волны 1064 нм)
Неодим был золотым стандартом в прошлом для лечения не кавказской кожи, потому что эта длина волны позволяет избежать нормального пигмента в коже. Но Nd: YAG более болезненны, чем диоды, и требуют несколько процедур больше, чем диодные.
Косметическая лазерная хирургия
Фракционная абляционная CO2
С традиционным CO2 врач никогда не будет лечить шею и грудь.Как правило, у пациентов часто встречались много солнечных повреждений, морщин и пойкилодермии на груди, но лечение лазером не было возможным. С помощью фракционной лазерной технологии CO2 можно лечить шею, грудь, лицо. Время простоя обычно составляет две-три недели на шее и груди, по сравнению с неделей на лице. Пациент может покрыть покраснение на лице небольшим количеством косметики. Шея будет красной дольше и заметнее, но пациент может покрыть ее одеждой и волосами. И уже в этот момент (через неделю после операции) можно будет вернуться к работе и нормальной жизни.
Об авторе
Уоррен Сейлер
Бирмингем, Алабама
Доктор Сейлер является сертифицированным хирургом-косметологом, владельцем и медицинским директором Seiler Skin, а также основателем Института эстетики кожи Seiler. Он получил степень бакалавра наук в Университете Нотр-Дам, закончил с отличием. Окончил медицинский факультет медицинских наук Университета Арканзаса. После обучения общей хирургии в методическом медицинском центре Carraway в Бирмингеме, штат Алабама, доктор Сейлер прошел обширное дополнительное специальное обучение по косметологии, которое выходит далеко за рамки любой традиционной программы резидентуры или стипендии. Это включает в себя углубленное обучение по использованию лазеров и инъекционных препаратов, а также плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP), в косметической медицине под руководством доктора Чарльза Рунелса, изобретателя процедур Vampire®. Он также является членом Американского общества лазерной медицины и хирургии.
Доктор Сейлер работает с государственными медицинскими комиссиями, департаментами здравоохранения и обществами по лазерной безопасности в США и за рубежом, чтобы помочь создать более строгие правила безопасности и обучения, которые регулируют практикующих врачей, предоставляющих эти процедуры.
2019-11-13 UMS BEAUTY