перезвонить
Пн - Пт: 9:00 - 18:00
Сб, Вс: выходной
viber Консультация
по Viber

Пикосекундное лазерное лечение татуировок и доброкачественных пигментных поражений кожи

Пикосекундное лазерное лечение татуировок и доброкачественных пигментных поражений кожи

Избирательное удаление татуировок и доброкачественных пигментных поражений кожи с помощью лазерной энергии быстро эволюционировало с развитием лазера с модуляцией добротности наносекундной области (нс-лазер). Однако недавно серия пикосекундных лазеров (ps-лазеров) с длительностью импульса менее 1 нс стала коммерчески доступной, что позволяет более эффективно и быстро удалять пигментные поражения в области дерматологической лазерной хирургии.

 

Эффективность ns-лазера зависела от теории селективного фототермолиза, согласно которой чрезвычайно короткий импульс доставлялся меньше, чем время тепловой релаксации (TRT) мишени. При ширине импульса менее нс, то есть в ps-области, эта эффективность значительно увеличивается за счет сокращения времени релаксации напряжения (SRT) мишени, что позволяет еще более эффективно разрушать пигмент с еще меньшим повреждением окружающей нормальной ткани. Об этом и пойдет речь.

 

Сообщается, что пс-лазер позволяет удалять татуировки за меньшее количество сеансов, чем нс-лазер, с меньшими нежелательными побочными эффектами. Татуировки, невосприимчивые к лечению ns-лазером, хорошо поддаются лечению пс-лазером, и хотя истинный «дальтонизм» еще не полностью достигается с помощью доступных в настоящее время импульсов в ps-области, разноцветные татуировки также дали очень положительный ответ. Способность точно ограничивать повреждение пигментной мишени дает большую эффективность при лечении эпидермальных поражений с меньшей индукцией поствоспалительной гиперпигментации в чувствительной к ПВГ азиатской коже, а кожный меланоцитоз также очень хорошо реагирует на лечение пс-лазером. Приведены наглядные клинические примеры из авторского опыта.

 

Современные пс-лазеры могут стать революционным достижением в области лазерного удаления татуировок, но могут быть менее эффективными при некоторых конкретных эстетических показаниях, таких как меланодермия и другие косметические процедуры. Производители должны приложить усилия к тому, чтобы уменьшить текущую сравнительно большую ширину импульсов в ps-области, чтобы получить «настоящий» лазер в ps-области, при этом также необходимы более фундаментальные исследования, чтобы позволить расширить безопасное и эффективное использование ps-лазера.

Введение

 

Предпосылки появления пикосекундных лазеров

 

История развития короткоимпульсных лазеров: для лечения кожных пигментных поражений могут использоваться два типа режима лазерного излучения. Один из них - это лазеры непрерывного действия (CWL), а другой - импульсный лазер (PL). Если целью лечения является испарение или удаление живой ткани с поверхности мишени, разница между ними может быть небольшой. Однако, если бы целью было избирательное разрушение определенной структуры, использование ЛП было бы выгодным. Согласно теории избирательного фототермолиза, предложенной Андерсоном и Пэрришем, для избирательного уничтожения цели требуются два условия: 1) энергия лазера должна иметь длину волны, которая сильно поглощается целью по сравнению с окружающей нормальной тканью; и 2) используемая длительность импульса должна быть короче времени, необходимого для выхода тепла за счет теплопроводности.

 

На основе этой теории были реализованы три типа лазеров, которые позволили резко улучшить клинические результаты при лечении пигментированных мишеней. Во-первых, это импульсный лазер на красителях, который воздействует на гемоглобин в капиллярах кожи. Длина волны около 590 нм и длительность импульса 0, 5 ~ 3 мс сделали возможным лечение винных пятен и телеангиэктазий. Во-вторых, наносекундные лазеры с модуляцией добротности (нс-лазеры) избирательно воздействуют на пигментные поражения, включая пигменты татуировок и кожный меланоцитоз. Рубиновый лазер с модуляцией добротности с ns-доменом (QSRL / 694 нм, 20 нс), александритовый лазер с модуляцией добротности (QSAL / 755 нм, 50 нс) и Nd: YAG-лазер с модуляцией добротности (QSYL / 1064 нм, 5 ~ 10 нс) - это 3 PL, которые сделали возможным лечение татуировок и сложных кожных меланоцитарных поражений, таких как невус Ота. В-третьих, это различные длинноимпульсные лазеры для удаления волос, такие как александритовый (755 нм), диодный (810/940 нм) и Nd:YAG (1064 нм), используемые с длительностью импульса от 2 до 100 мсек. Это сделало возможным практически постоянную эпиляцию за счет избирательного разрушения волосяных фолликулов. Клиническое применение этих 3 типов ЛП обеспечило позиции лазеров в области дерматологической хирургии.

 

Создание и ограничения наносекундных лазеров с модуляцией добротности: в период с 1990 по 1994 годы клиническое применение этих лазеров шло последовательно. До этого периода считалось, что лазеры способны лечить поражения, ограниченные поверхностью кожи, и для всех стало неожиданностью, что лазеры на самом деле способны выборочно разрушать внутрикожные пигменты, такие как пигменты для татуировок. Эти лазеры быстро распространились по миру, и эффективность лазерного удаления татуировок стала доказанным фактом. В азиатских странах, где распространен кожный меланоцитоз, такой как невус Ота, эффективность лазеров не только для кожного меланоцитоза, но и для эпидермальных поражений, таких как солнечные лентиго, обеспечила роль лазеров как главного средства лечения доброкачественных пигментных кожных поражений. В настоящее время три типа лазеров с модуляцией добротности, QSRL, QSAL и QSYL, считаются окончательным методом лечения татуировок и кожного меланоцитоза, а что касается лечения обычных невусов Ота и приобретенного кожного меланоцитоза, полное избавление от них ожидается в пределах определенного диапазона. Тем не менее, при лечении татуировок, хотя лазеры в большинстве случаев эффективны, есть примеры, когда требуются многочисленные виды лечения, когда определенные цвета не поддаются лечению или когда тревожные пигментные изменения следуют за лазерным облучением, и методы для улучшения этих явлений активно применялись.

 

Клиническое применение пикосекундных лазеров: о возможности улучшения клинических результатов удаления татуировок за счет создания лазеров с длительностью импульса порядка менее 1 нс (1, 0 нс = 10-9 с) было сообщено относительно рано в конце 1990-х годов. Однако в последующие 15 лет подобное оборудование для пс-лазера не стало коммерчески доступным. Только недавно, основанные на недавно разработанной технологии резонатора, в 2012 году были выпущены пикосекундные лазеры. В настоящее время пс-лазеры продаются различными производителями лазеров. Эти ps-лазеры лучше удаляют татуировки по сравнению с лазерами с модуляцией добротности ns-домена, также сообщалось об удалении ранее трудных цветов татуировок с меньшей гиперпигментацией. С другой стороны, предпринимались попытки лечения кожного меланоцитоза и других пигментных невусов, а также косметические лазерные процедуры, но на сегодняшний день опубликовано мало окончательных и убедительных исследований.

Теоретические основы пикосекундных лазеров

 

Тепловая синхронизация (теория тепловой релаксации)

 

Теория тепловой релаксации основана на следующем доказанном явлении. Если определенная структура нагревается до определенной температуры, тепло уходит в окружающую ткань за счет теплопроводности, а если нагрев происходит в течение более длительного периода, тепло уходит во время нагрева структуры, и, таким образом, повышение температуры целевой структуры ограничено. Такое состояние называется диффузией тепла. Однако, если конструкция нагревается за очень короткое время воздействия, температура быстро повышается, так как тепло не успевает рассеяться. Это состояние называется тепловой блокировкой. Как только достигается тепловая блокировка, становится возможным избирательное термическое разрушение конструкции. Будет ли достигнута тепловая блокировка, зависит от временного порога структуры, который называется коэффициентом тепловой релаксации, или, проще говоря, временем тепловой релаксации (TRT), а TRT зависит от коэффициента поглощения и коэффициента диффузии тепла. конструкции.

 

Блокировка напряжения (теория времени релаксации напряжения)

 

Утверждается, что при удалении татуировок с использованием лазеров с модуляцией добротности ns-домена длительность импульса лазера короче, чем время тепловой релаксации пигментов татуировки, и, таким образом, достигается тепловая синхронизация. Однако в то же время необходимо принимать во внимание другое важное явление, называемое блокировкой напряжений.

 

Расслабление стресса можно объяснить просто следующим образом. Когда определенная частица нагревается, происходит тепловое расширение частицы. Расширение распространяется в окружающие ткани в виде вибрации, которая называется диффузией напряжения. Когда частица нагревается в течение чрезвычайно короткого периода времени, напряжение, генерируемое внутри частицы, не успевает диффундировать, и достигается фиксация напряжения, а если генерируемое напряжение достаточно велико, происходит разрушение частицы. Это аналогично термической блокировке и экстремальному повышению температуры в теории тепловой релаксации. Временной порог частицы для фиксации напряжения, время релаксации напряжения (SRT), для пигментов татуировки, как полагают, немного меньше 1 нс.

Следовательно, при удалении татуировок с использованием лазеров с модуляцией добротности в ns-доменах фиксация напряжений не достигается, поскольку ширина импульса лазеров больше, чем время релаксации напряжений пигментов татуировки. Однако при использовании пс-лазера, который может нарушить СТО, достигается фиксация напряжений. Различные реакции, сравнивающие пс-лазер с нс-лазером, можно суммировать следующим образом. При использовании лазера с модуляцией добротности с ns-доменом основная реакция, которая имеет место, - это фототермолиз посредством фототермической реакции с очень небольшим фотомеханическим эффектом. Однако при использовании пс-лазера происходит фиксация напряжений, и основная реакция включает фотоакустическое разрушение частицы с незначительным фототермическим компонентом. Таким образом становится возможным более эффективное и действенное разрушение частицы. Кроме того, поскольку тепловыделение из-за поглощения света уменьшается, цветовая зависимость реакций также уменьшается. Ожидается, что меньшее тепловыделение приведет к меньшему количеству тепловых осложнений, таких как обесцвечивание татуировки. Такие тенденции уже наблюдались в некоторых клинических условиях, но еще не получили полного подтверждения.

Клинические показания для пикосекундных лазеров

 

Татуировки

 

Более высокая эффективность ps-лазера по сравнению с ns-лазером при удалении татуировок получает все большее признание. Авторы думают, что эти пс-лазеры гораздо более эффективны для удаления татуировок по сравнению с лазерами с модуляцией добротности в нс-области (QSRL, QSYL, QSAL). Для удаления черных пигментированных татуировок пикосекундные лазеры более чем в два раза эффективнее (это означает, что для полного удаления татуировки требуется менее половины процедур) и в несколько раз более эффективны для удаления разноцветных татуировок по сравнению с лазерами с модуляцией добротности в нс-области. Пожалуйста, обратитесь к следующим случаям.

 

Случай 1. Больной, 28 лет. Татуировка на предплечье. Через два месяца после 4 процедур с использованием Pico-Alex татуировка была почти полностью удалена. Скорее всего, потребовалось бы еще несколько процедур, если бы использовался лазер с модуляцией добротности с ns-доменом.

 

Случай 2. Пациент, 41 год. Татуировка на спине. Через два месяца после 1 процедуры с использованием QSYL + 5 процедур с использованием Pico-Alex. Пигменты татуировок были почти полностью удалены, осталась преходящая кожная гиперпигментация. Можно ожидать, что гиперпигментация исчезнет спонтанно примерно через год. Если бы использовался лазер с модуляцией добротности с ns-доменом, вероятно, потребовалось бы еще несколько процедур.

 

Случай 3. Больная, 25 лет. Татуировка на груди. Через два месяца после однократного лечения Пико-Алекс синий и фиолетовый пигменты были полностью удалены. Как видно из этого случая, Pico-Alex чрезвычайно эффективен для удаления синих и пурпурных пигментов. Такое быстрое и полное удаление, скорее всего, было бы невозможным при использовании лазеров с модуляцией добротности в ns-области.

 

Случай 4. Пациентка 35 лет. Татуировка на плече. Считается, что эту разноцветную татуировку чрезвычайно трудно полностью удалить с помощью лазера с модуляцией добротности с ns-доменом. После 3 обработок Pico-Alex все цвета были эффективно удалены, но наиболее эффективно были удалены синий и фиолетовый пигменты. После 5 процедур Pico-Alex татуировка постепенно удалялась, но красный и желтый пигменты все еще оставались. Была добавлена ​​одна обработка Pico-YAG (532 нм), и наблюдалось резкое исчезновение этих цветов. Планируется дальнейшее лечение после исчезновения кожной гиперпигментации.

 

Кожный меланоцитоз

 

Поскольку пс-лазеры способны разрушать меланосомы дермальных меланоцитов аналогично лазерам с переключением Q на ns-домен, легко предположить, что пс-лазеры будут эффективны для лечения кожного меланоцитоза. Отчеты о случаях были представлены на различных научных собраниях, но в литературе не публиковалось крупномасштабных всеобъемлющих исследований. Автор предполагает, что пс-лазеры будут столь же эффективны для лечения кожного меланоцитоза, как и нс-лазеры, но необходимы дальнейшие исследования. Если бы было доказано, что лечение кожного меланоцитоза пс-лазерами могло быть более эффективным, чем нс-лазеры, это было бы революционным достижением.

 

Случай 5. Больной 2-х лет. Невус Ота левой щеки. Через четыре месяца после однократного лечения Пико-Алекс цвет невуса резко побледнел, но аналогичные результаты могли быть достигнуты с помощью лазера с модуляцией добротности ns-домена.

 

Случай 6. Больной 2-х лет. Внематочное монгольское пятно на груди и левой верхней конечности. Из-за темного цвета невуса спонтанное разрешение было сочтено маловероятным, и было начато лечение лазером. QSRL использовался для лечения области плеча и верхней конечности, в то время как система Pico-Alex использовалась для лечения области грудной клетки. Через четыре месяца после лазерного облучения в области, обработанной QSRL, можно было наблюдать отчетливую гиперпигментацию и временное обострение невуса, в то время как в области, обработанной Pico-Alex, цвет кожи вернулся к своему первоначальному оттенку. Даже в этот момент разница в лечебном эффекте была очевидна. Однако важно то, как интерпретировать разницу. Один из способов - полагать, что разница зависит исключительно от используемых лазеров, а другой - полагать, что параметры обработки для QSRL могли быть неоптимальными. Другая интерпретация заключается в принятии во внимание скорости и / или механизма удаления цветных пигментов после обработки. На данный момент нельзя сделать никаких выводов, и необходимы дальнейшие исследования.

 

Солнечные лентиго

 

Существует единодушное мнение об эффективности лазеров с модуляцией добротности с ns-доменом для лечения старческих лентиго и эфелидов, или так называемых солнечных лентиго. Конечно, ожидается, что эффективность пикосекундных лазеров будет столь же хорошей. Отчеты о клинических случаях на различных научных собраниях появлялись время от времени, но всестороннего исследования не проводилось. Пока неясно, будет ли лучше одно лечение с высокой плотностью или несколько процедур с низкой плотностью.

 

Случай 7. Пациентка, 47 лет. Солнечное лентиго правой щеки. Пико-Алекс наносился при 3,5 Дж / см2. Поражение побелело сразу после лазерного облучения и образовало темно-коричневый струп, который отслоился через 10 дней, и лентиго полностью исчезло. Через один месяц после лечения наблюдалась некоторая краевая пигментация, но она сливалась с окружающей кожей. Этот курс почти идентичен тому, который наблюдается при лечении лентиго с помощью QSRL. Исходя из этого, можно было предположить, что Pico-Alex можно было бы использовать с такой же эффективностью, как и QSRL.

 

Случай 8. Больная 47 лет. Пациент обратился в клинику с просьбой о косметическом лечении всего лица. Точечное облучение с помощью Pico-Alex с плотностью потока 3 Дж / см2 применялось к рассеянным лентиго, тогда как лазерное облучение с низкой плотностью энергии 0,4 Дж / см2 применялось к остальной части лица. Это лечение с низкой плотностью потока энергии проводилось дважды с интервалом в один месяц. Этот режим лечения вызывает минимальное образование корок, не требует перевязки и не мешает нормальной повседневной деятельности: поэтому пациенты хорошо его переносят. Через месяц после второй обработки количество и темнота пигментных поражений значительно уменьшились. Следует с осторожностью изучать повторные сеансы лечения пс-лазером с низкой плотностью потока энергии. Использование пс-лазеров для лечения так называемых старческих пятен можно считать эффективным, однако эффективность повторного лечения приобретенным кожным меланоцитозом с низкой плотностью потока энергии еще предстоит определить. Кроме того, остается ответить на такие вопросы, как, может ли лечение меланодермии с помощью повторного лечения пс-лазером низкой плотности энергии дать такие же результаты, как и лазерное тонирование (повторное лечение QSYL с низкой плотностью потока энергии), или вызвать аналогичные серьезные осложнения.

 

Омоложение и уменьшение морщин

 

Наблюдается тенденция к использованию пикосекундных лазеров для лечения дряблой кожи, расширенных пор и общего омоложения лица. Некоторые утверждают, что в сочетании со специальным наконечником, доставляющим массив сфокусированных микропучков, который дает эффект, аналогичный эффекту фракционного лазера, с помощью пс-лазеров можно достичь высокого косметического результата. Среди косметологов-дерматологов США, Азии и Океании эта тенденция набирает обороты. Однако отчетов с высоким уровнем доказательности не существует, и можно сказать, что преждевременные ожидания и финансовые потребности подталкивают эту тенденцию. Прежде чем продвигать какое-либо омолаживающее лечение, следует провести базовые исследования.

Проблемы и перспективы на будущее

 

Углубление теоретических основ лазерного удаления татуировок

 

Можно с уверенностью сказать, что пс-лазеры являются более эффективными лазерными устройствами для удаления татуировок по сравнению с нс-лазерами. Эффективность теории СТО и фотоакустических реакций проявляется в реальной клинической практике. Однако некоторые вопросы все еще остаются.

Во-первых, хотя мы знаем, что пс-лазеры лучше нс-лазеров, мы не знаем точно, какая ширина импульса лучше всего подходит для удаления татуировок. Судя по клиническому опыту использования Pico-Alex, автор считает, что 550 ps лучше подходят для удаления тату, чем 750 ps в целом. Однако есть случаи, когда результат был обратным. Почти во всех случаях пс-лазеры превосходили нс-лазеры, но был единственный случай, когда нс-лазер более эффективно удалял пигменты татуировок, чем пс-лазеры. В будущем фемтосекундные лазеры (fs-лазеры) с длительностью импульса на r порядков меньше, чем ps-лазер, могут быть разработаны для клинического применения. Вопрос остается прежним. Какая ширина импульса для каких татуировок лучше всего подходит? Исследования по этой теме настоятельно необходимы.

 

Во-вторых, это вопрос зависимости цвета. Первоначально считалось, что, поскольку пс-лазеры в значительной степени зависят от фотоакустической реакции для их терапевтического эффекта, удаление пигментов татуировок будет независимым от цвета, где все цвета будут удалены с одинаковой скоростью. Однако на практике, хотя цветовая зависимость меньше, чем у ns-лазеров, цветовая зависимость все еще существует. Это потому, что нам еще не дали «настоящий» пс-лазер. Текущая самая короткая длительность импульса составляет 350 пс, и это все еще составляет 0,35 нс. Когда мы перейдем к однозначной ширине импульса ps, тогда мы вполне сможем увидеть истинную независимость цвета. Необходимы исследования цвета пигмента татуировки и типов лазеров, которые будут использоваться.

 

В-третьих, это вопрос об изменении и смещении цвета татуировок. Известно, что в некоторых татуировках изменения и сдвиги цвета происходят после облучения нс-лазером, что может сделать татуировку более заметной, чем до лечения. Ожидается, что пс-лазер, который больше полагается на фотоакустическую, чем на фототермическую реакцию, будет иметь относительно меньшие изменения и сдвиги цвета, чем нс-лазеры. По опыту автора, был случай косметической татуировки телесного цвета, когда изменение цвета было замечено после обработки нс-лазером. Последующая пикосекундная лазерная обработка удалила татуировку без дальнейшего изменения цвета. С другой стороны, у автора были случаи, когда изменение цвета происходило независимо от типа используемого лазера. Также необходимы исследования по этой теме. Понятно, что ps-laser определенно продвинул лазерное удаление татуировок, но также ясно, что необходимо еще более глубокое понимание теоретических основ, лежащих в основе лазерного удаления татуировок.

 

Пс-лазеры используются как косметическое устройство без простоев

 

Из предыдущих обсуждений можно сказать, что пс-лазеры очень эффективны для удаления татуировок. В последнее время наблюдается тенденция к применению пс-лазеров в качестве косметических устройств без простоев пациентов. В настоящее время на рынке существует множество устройств, которые рекламируют свою способность лечить пациента без необходимости перевязки после лечения или ограничивают социальную активность пациента (называемую отсутствием простоя) для косметической процедуры. Однако научных данных, подтверждающих эффективность таких устройств, как правило, немного, и в большинстве случаев завышенные ожидания способствуют развитию такой тенденции. Автор считает, что пс-лазер находится в состоянии равновесия относительно того, может ли его применение для косметических процедур «без простоев» быть подтверждено научными данными.

 

Показания к лечению меланодермии

 

Лазеры с длительностью импульса в несколько наносекунд способны разрушать меланосомы с минимальным сопутствующим повреждением меланоцитов и окружающей ткани. Именно из-за этого возникла повторная обработка с низкой плотностью потока энергии с помощью QSYL, разработанная для лечения проблемного состояния хронического избытка меланина в коже, меланодермии. Во время сеансов LT уровень меланина снижается, и сначала LT может показаться эффективным, но во многих случаях вскоре после прекращения лечения меланодермия рецидивирует, а в некоторых случаях наблюдается эффект отскока, приводящий к пятнам пигмента, которые темнее, чем перед лечением. Также известно, что LT вызывает трудноизлечимую пунктированную лейкодерму. LT, похоже, уже преодолела свой пик популярности, а это значит, что следующим шагом может стать лечение меланодермии пс-лазером. Можно утверждать, что пс-лазер с его более короткой шириной импульса будет иметь такую ​​же или более высокую эффективность в уменьшении количества меланина, чем LT с нс-лазером. Однако, поскольку основной механизм лечения отличается от ЛТ тем, что здесь больше фотомеханический, чем фототермический эффект, риск осложнений, уже связанных с ЛТ, может увеличиваться в зависимости от метода использования пс-лазера. Автор подчеркивает, что перед использованием пикосекундных лазеров для лечения меланодермии у населения, особенно у азиатских пациентов с типом кожи по Фитцпатрику III и старше 18 лет, необходимо провести тщательные и всесторонние клинические испытания.

Выводы

 

В этой статье рассмотрены предпосылки появления пикосекундного лазера, его клиническое применение, существующие проблемы и будущие перспективы в области дерматологии для пс-лазеров. Пикосекундный лазер является революционным достижением в области лазерного удаления татуировок, но может быть менее эффективным устройством при других показаниях, таких как те, которые в настоящее время лечатся с помощью многочисленных косметических устройств без простоев, представленных на рынке: То же самое относится к лечению ps-лазером меланодермии и другим косметическим процедурам. Прежде чем пытаться расширить продажи устройств, необходимо провести базовые исследования в дополнение к гораздо более глубокому пониманию теоретического взаимодействия лазера и ткани, характерного для пикосекундного лазера.

Подпишитесь
на нашу рассылку новостей