Комбіноване лікування гіпертрофічного рубця стопи за допомогою фракційного абляційного лазера на фракції СО2 і строми

Лікування келоїдних і гіпертрофічних рубців (ГТШ) залишається одним з найскладніших завдань з високою частотою рецидивів незалежно від методу лікування. Остання тенденція в лікуванні рубців-це комбінований підхід, який використовує кілька методів, які підбираються індивідуально для пацієнта і які можуть забезпечити успішні результати для келоїдних і HTSs. Раніше повідомлялося, що стромальна судинна фракція (SVF) ефективна для ремоделювання рубців. На підставі цих звітів ми представили концепцію комбінованого лікування з використанням ін'єкції SVF і фракційного абляційного CO2-лазера. У цьому звіті ми представляємо 21-річну жінку, яка потрапила в автомобільну аварію. Дефект на стопі закрили шкірним трансплантатом, але шрами стали піднятими, які виявилися HTS. Її лікували фракційним абляційним СО2-лазером протягом п'яти сеансів. Через місяць ін'єкція SVF і фракційний абляційний CO2-лазер були виконані одночасно. Результат річного спостереження показав сплющений рубець зі зникненням пігментних відкладень. На закінчення, комбіноване лікування HTS з ін'єкцією SVF і абляційним фракційним CO2-лазером є одним із способів досягнення відмінного результату лікування HTS.

Вступ

Гіпертрофічні рубці ( ГР) - це підняті рубці, що виникають після травм, хірургічних або опікових ран. Аномальне відкладення фіброзної тканини є характерною ознакою HTS і келоїдів. Peacock et al. визначили HTS як надмірно розрослася фіброзну тканину, яка обмежується раною, в той час як келоїди виходять за межі вихідної рани.

Застосовувані зараз методи лікування включають ін'єкції кортикостероїдів, хірургічне видалення і терапію на основі енергії, включаючи лазери і радіочастоти. Однак жоден метод не став золотим стандартом для HTS. У 2002 році Mustoe et al. рекомендували ін'єкції кортикостероїдів у поєднанні з силіконовим гелевим покриттям в якості терапії першої лінії, а також лазерне лікування і хірургічне втручання з додатковим силіконовим гелевим покриттям в якості терапії другої лінії. У 2014 році Gold та ін. оновили рекомендації з лікування рубців і прийшли до висновку, що комбінований підхід з використанням декількох індивідуалізованих для пацієнта методів забезпечить успішні результати лікування HTS і келоїдів.

Лазерне лікування келоїдів було вперше представлено в 1980-х роках, і його терапевтичне використання з використанням різних довжин хвиль було досліджено. У 2007 році Ханташ і Махмуд вперше представили використання фракційного абляційного СО2-лазера в якості пристрою для шліфування. Було висловлено припущення, що лікування фракційним CO2-лазером є ефективним і безпечним для терапевтичного використання при HTS і келоїдних рубцях.

Стромальна судинна фракція( SVF), отримана з жирової тканини, містить гетерогенні популяції клітин, і особливо стовбурові клітини, отримані з жирової тканини (ASC), є її частиною. Ін'єкція СВФ в ВТШ зменшила товщину рубця в дермі.

В якості методу лікування HTS виявилися корисними фракційний абляційний CO2-лазер і ін'єкції SVF. У цьому звіті ми представляємо наш досвід застосування нової комбінованої стратегії лікування HTS з ін'єкцією SVF і фракційним лазерним лікуванням.

Історія хвороби

У нашу клініку для лікування ВТШ приїхала 21-річна жінка. Півроку тому пацієнт потрапив в автокатастрофу і отримав травму лівої стопи. Рвані рани були зашиті в день аварії, а через 2 місяці на місці дефекту в іншій клініці був проведений трансплантат шкіри з розділеною товщиною. Шрами були сфотографовані при першому відвідуванні, і в місцях накладення швів і краях шкірного трансплантата спостерігалися ВТШ, що супроводжуються гіперпігментацією.

Ми використовували систему фракційного абляційного СО2-лазера. Лазерна процедура виконувалася з тривалістю імпульсу від 140 до 1000 мс, а відстань між плямами було встановлено рівним 0, 9 мм. Тривалість імпульсу підбиралася залежно від товщини рубця, тому що чим більше тривалість імпульсу, тим глибше глибина проникнення. Крем з сумішшю лідокаїну і прилокаїну наносили на місце лікування до початку лікування в якості місцевого анестетика. Фракційне абляційне лікування CO2-лазером проводилося кожні 4-6 тижнів.

Після п'яти сеансів лікування було заплановано хірургічне видалення частини HTS, і ін'єкція SVF була виконана разом з операцією. Через місяць під загальним наркозом вироблено хірургічне видалення залишився піднятого рубця на лівій стопі. Посічено близько 4 см лінійного зигзагоподібного рубця на тильній стороні стопи, 6 см лінійного рубця на медіальній стороні стопи і 3 см лінійного рубця Y-подібної форми на задній стороні стопи. Після цього була проведена ліпосакція для вилучення СВФ. Було зібрано 100 мл жиру і відправлено в лабораторію для екстракції SVF. Жирову тканину переварювали в фосфатно-сольовому буфері, що містить 1% бичачого сироваткового альбуміну і 0, 025% колагенази, протягом 80 хвилин при 37 ° C. Після обробки і очищення, що включають центрифугування і повторювані стадії промивки, SVF суспендованих в середовищі Ігла, модифікованої Дульбекко, і упаковували в одноразовий флакон, що містить 1-1, 5 × 106 клітин / мл (Queencell; Anterogen Co., Ltd., Сеул, Корея). В ході процесу було отримано 2 флакона SVF, внутрішньошкірна ін'єкція була проведена через день після операції. SVF вводили по всій поверхні HTS за допомогою голки 28 калібру. Фракційний абляційний CO2-лазер був проведений відразу після ін'єкції SVF. Через рік після ін'єкції HTS у пацієнта зменшилися, а супутня гіперпігментація покращилася. Помітних ускладнень у пацієнта не було.

Обговорення результатів

HTS можуть викликати функціональний дискомфорт і косметичні проблеми. Проте, золотого стандарту лікування не існує, з затв як і раніше складно впоратися. HTS в основному містять колаген III типу з вузликами, що містять міофібробласти і великі позаклітинні колагенові нитки. Трансформуючий фактор росту-бета 1 (TGF-β1) відіграє вирішальну роль у стимуляції колагену, а також пригнічує експресію матриксної металопротеїнази, що призводить до накопичення колагенових волокон всередині рана.

Мезенхімальні стовбурові клітини (МСК) мають ефект зменшення рубців, сприяючи загоєнню ран під час процесу. У 2001 році Зук та ін виявили, що ASC містять мультипотентні клітини і можуть використовуватися як альтернативне джерело стовбурових клітин для MSC, що походять з кісткового мозку. Yun et al. продемонстрували, що ASC знижують активність міофібробластів і тучних клітин, що призводить до зниження TGF-β1. Після першої ін'єкції ASC антагоністичні ефекти TGF-β3 на TGF-β1 виявилися високими.

Клінічне використання ASC для рубців було виконано на тваринах на моделі свині і моделі вуха кролика. Zhang et al. зробили рану на моделі вуха кролика і порівняли групу з ін'єкцією ASC і контрольну групу після повної реепітелізації. Результати показали, що індекс підвищення рубця значно покращився в групі ін'єкцій ASC. Юн та ін. зробили рану на всю товщину на моделі свині і порівняли групу, яка отримувала ін'єкції ASC, з контрольною групою. Розмір рубця був значно меншим у групі ІН'ЄКЦІЇ ASC, колір був подібним до навколишніх тканин, а стабільність шкіри була кращою.

CO2-лазери з фракційною абляцією можуть видаляти до 50% Цільової області, а неуражена область залишається недоторканою. Після лазерної обробки почався процес загоєння рани з міграції епітеліальних клітин з сусідніх життєздатних тканин. Оскільки МСК можуть прискорювати процес загоєння, ін'єкція CDA після сеансу може скоротити час відновлення.

Хонг та ін. продемонстрували, що раннє фракційне абляційне лікування за допомогою CO2-лазера ефективно знижує утворення рубців. У цьому випадку інтервали лікування фракційним абляційним лазером CO2 дорівнюють від чотирьох до шести тижнів, що дозволяє повторно лікувати на ранній стадії ремоделювання. У ранній фазі ремоделювання синтез і деградація в позаклітинному матриксі динамічні. Оскільки ІН'ЄКЦІЯ SVF і лазерне лікування проводилися одночасно на ранній стадії ремоделювання, вважається, що вони матимуть синергетичний ефект.

У 2014 році Міжнародна консультативна група з лікування рубців оновила узгоджені керівні принципи і рекомендувала комбінацію терапевтичних методів. У цьому звіті ми представляємо нове комбіноване лікування HTS з ін'єкцією SVF і фракційним абляційним CO2-лазером. На додаток до цього ми можемо очікувати синергетичного ефекту за рахунок поєднання двох методів.

У цьому випадку деяка частина HTS, яка все ще була помітна після п'яти сеансів лікування фракційним абляційним CO2-лазером, була хірургічно видалена, і це призвело б до обмеження визначення максимального ефекту від ін'єкції SVF. Немає сумнівів у тому, що ефекти ІН'ЄКЦІЇ SVF можна побачити в іншому місці, оскільки хірургічне втручання було задіяно лише частково. У майбутніх дослідженнях будуть потрібні гістологічні дані і кількісна оцінка. Крім того, необхідно провести загальні дослідження для вивчення безпеки та ефективності цієї комбінованої терапії.