Лазерне Тонування при меланодермії

Мелазма-поширене набуте захворювання гіперпігментації. Було запропоновано безліч варіантів лікування меланодермії. Для лікування меланодермії був випробуваний ряд різних лазерів. Nd-YAG-лазер з модуляцією добротності (QSL) є найбільш часто використовуваним лазером при лікуванні меланодермії. Останнім часом для лікування меланодермії стало популярним лазерне Тонування або методика з використанням декількох проходів з низькою щільністю потоку енергії. Автори прагнули розглянути процедуру, її ефективність, комбіновану терапію з використанням лазерного Тонування та ускладнення лазерного Тонування. 

Вступ

Мелазма-поширене набуте захворювання гіперпігментації, що характеризується симетричною гіперпігментацією, що виявляється у вигляді плям від світло-коричневого до темно-коричневого кольору, як правило, на виличних ділянках, лобі і підборідді. Хоча це лише доброякісний гіперпігментний стан, він може негативно вплинути на самооцінку пацієнта та якість життя. Поширеність мелазми залежить від етнічної приналежності населення і становить 4-10% нових випадків в дерматологічних клініках. Це вражає жінок більше, ніж чоловіків. Етіопатогенез меланодермії неясний і багатофакторний, при цьому свою роль відіграють генетичні фактори і фактори навколишнього середовища. Найбільш важливими факторами ризику меланодермії є шкіра типу III і вище по Фітцпатріку, вплив ультрафіолетового (УФ) світла, вагітність, екзогенні гормони, лікарські препарати і дисфункція щитовидної залози.

Через неясний етіопатогенез і рецидивуючий характер захворювання лікування меланодермії є важким і розчаровує для лікуючого лікаря і пацієнта.

Було запропоновано безліч варіантів лікування меланодермії. До них відносяться ліки для місцевого застосування (такі як гідрохінон, азелаїнова кислота, арбутин, койевая кислота, транексамовая кислота), хімічні пілінги, пероральні препарати (антиоксиданти, транексамовая кислота), лазери і освітлювальні прилади. Індійська група експертів з пігментів запропонувала алгоритм лікування меланодермії. Вони запропонували різні засоби місцевої дії і сонцезахисні креми в якості лікування першої лінії, хімічний пілінг в якості лікування другої лінії, а також лазери і світло в якості терапії третьої лінії. Лазери та світлова терапія призначалися для пацієнтів з рефрактерною меланодермією, які не реагували на місцеві препарати та хімічні пілінги.

Мелазма може бути епідермального, шкірного або, найчастіше, змішаного типу. Місцеві засоби та пілінги часто дають задовільну відповідь при меланодермії епідермісу, але частково ефективні при меланодермії шкіри або змішаної меланодермії. Ці пацієнти часто потребують лазерів для лікування.

Для лікування меланодермії було випробувано ряд різних лазерів, включаючи шліфування всього обличчя з використанням CO2 або ербієвого YAG-лазера, різні фракційні абляційні і неабляційні лазери, інтенсивний імпульсний світло (IPL) і Nd-YAG-лазер з модуляцією добротності. 

QSL на 1064 нм є найбільш часто використовуваним лазером для лікування меланодермії через його більш глибоких проникаючих властивостей і безпеки для пігментованої шкіри. Проте попередні повідомлення про лікування мелазми за допомогою QSL не були обнадійливими, і в багатьох статтях повідомлялося про такі ускладнення, як рецидив, загострення меланодермії або гіпопігментація.

Голдберг і Метцлер в 1999 році запропонували концепцію лазерного Тонування. Вони використовували кілька проходів QSL з низькою щільністю потоку для поліпшення фотостаріння шкіри. Кім та ін. використовував ту ж техніку на шкірі рибок даніо для виборчого руйнування меланосом без загибелі клітин. Це відкрило новий і безпечний метод лікування меланодермії. З тих пір було опубліковано багато звітів, особливо з Азії, що доводить його безпеку і ефективність.

Лазерне Тонування

Лазерне Тонування або техніка з низькою щільністю потоку, багатоходова техніка-популярний метод лікування тугоплавкої меланодермії. Термін "лазерне Тонування" походить від поліпшення тону шкіри в результаті використання лазера.

Процедура

Процедура лазерного Тонування відносно проста:

● Виберіть довжину хвилі QSL 1064 нм.

● Слід вибрати найбільшу пляму, 6-10 мм, доступну в системі.

● Вибраний флюенс буде від 0, 8 до 2 Дж / см2 залежно від розміру плями. Початковий флюенс вибирається в залежності від розміру плями, доступного для системи і кольору меланодермії. Для плями розміром 8-10 мм Діапазон щільності енергії повинен становити від 0, 8 до 1, 4 Дж / см2.

● Наконечник завжди слід тримати перпендикулярно шкірі.

● Частота повинна бути 5-10 Гц.

● Між двома імпульсами не повинно бути перекриття більше 10-15%.

● Кінцевим результатом лікування буде слабка еритема або три-чотири проходи (якщо немає помітної еритеми).

● Чим темніше меланодермія, тим менше щільність енергії і навпаки.

● Слід проводити як мінімум 10-12 сеансів з інтервалом в тиждень або один раз в 15 днів. Автори використовують його один раз на 15 днів, тому що ми виявили, що лікування один раз на тиждень збільшує ймовірність плямистої гіпопігментації на темній шкірі.

● Після процедури використовується сонцезахисний крем широкого спектру дії. Пацієнти можуть відновити їх застосування через 1-2 дні після процедури.

Механізм дії

Лікування меланодермії лазером-завжди спірне питання. Традиційне лікування QSL засноване на принципі селективного фототермолізу, при якому використовується висока щільність енергії для руйнування клітини, що містить пігмент. Через загибель клітин відбувається вивільнення простагландинів і цитокінів, що призводить до запального стану і пошкодження базальної мембрани, що призводить до рецидиву, загострення меланодермії або пігментних змін.

Колімований Плоский промінь, великий розмір плями, ультракоротка тривалість імпульсу, низька щільність енергії і кілька проходів QSL, як вважають, викликають мінімальне пошкодження меланоцитів, але він може зруйнувати меланосоми і гранули меланіну в меланоцитах і кератиноцитах, але збереже клітинну мембрану і ядро недоторканим, що дозволяє уникнути загибелі клітин. Цей механізм відомий як "субклітинний селективний фототермоліз". Довгі дендритні процеси гіперактивних меланоцитів перериваються (дендректомія), при цьому відбувається функціональне придушення меланоцитів, що призводить до утворення меншої кількості меланосом.

Оскільки не відбувається загибелі клітин, а нагрів шкіри зводиться до мінімуму, ймовірність загострення меланодермії знижується.

Мелазма може бути епідермального, шкірного або, частіше, змішаного типу. Використовуючи великий розмір плями і велику довжину хвилі, глибину проникнення можна збільшити навіть з меншою щільністю енергії. Це допомагає впливати на більш глибокий компонент меланодермії і меланофагів в дермі. Для лазерного Тонування обов'язково використовувати систему з високою щільністю потоку енергії. Промінь у формі циліндра розподіляє потік енергії по всьому плямі і, таким чином, уникає гарячого плями, як у лазерах з гаусовим пучком. При лазерному тонуванні використовується техніка з низькою щільністю потоку і багатопрохідна техніка, на відміну від одноразової обробки з високою щільністю потоку випромінювання при селективному фототермолізі. Використовуючи кілька проходів, меланосоми повільно нагріваються і руйнуються, але клітинна мембрана і ядро клітини залишаються недоторканими, і, таким чином, загибель клітини запобігається.

Ці висновки підтвердили різні дослідження. Kim et al. вивчили гістопатологію восьми корейських жінок, які отримували лазерне Тонування. Вони повідомили, що оброблена шкіра показала зменшення кількості меланосом і зниження експресії білків, пов'язаних з меланогенезом, при нормальній кількості меланоцитів. Вони припустили, що зниження функції меланоцитів відбувається за рахунок придушення меланогенезу, тирозинази, TRP-1 і TRP-2. Також знизилася кількість меланогенних стимуляторів, включаючи a-MSH і NGF. Аналогічні результати були також отримані Nam et al. Вони також повідомили, що існує позитивна кореляція між кількістю проходів і поліпшенням пігментації. Омі та ін. порівняли ультраструктурні зміни після тонування QSL з рубіновим лазером з перемиканням добротності і прийшли до висновку, що Тонування QSL дає чудові результати з меншим руйнуванням епідермісу і клітинними ушкодженнями, тим самим підтверджуючи безпеку Тонування за допомогою QSL.

Щоб вивчити характер рецидивів після припинення лазерного Тонування, Кім та ін вивчили відновлення пігментації після лазерного Тонування на шкірі дорослих рибок даніо. Вони виявили, що меланосоми можуть регенеруватися всередині меланоцитів, якщо меланоцити не руйнуються. Якщо інгібітори тирозинази комбінувати з лазерним тонізуючим дією, вони запобігають рецидив меланодермії до тих пір, поки пацієнт не почне приймати ліки, тим самим створюючи можливість для підтримки ремісії. Арбутин і койевая кислоти, які є комерційно доступними інгібіторами тирозинази, не повністю зупиняють регенерацію меланіну. 

Огляд літератури

Встановлено, що лазерне Тонування ефективно при лікуванні меланодермії. Він може ефективно зменшити розмір, однорідність і пігментацію меланодермічних утворень. Різні дослідження, проведені за останні кілька років, підтвердили ці висновки.

Польнікорн успішно лікував два випадки тугоплавкої меланодермії за допомогою лазерного Тонування. Він об'єднав його з кремом з 7% арбутином, щоб запобігти рецидиву. Сух та ін у своєму дослідженні з використанням QSL довжиною 1064 нм з інтервалом в 1 тиждень протягом 10 тижнів показали, що це безпечний і ефективний метод лікування меланодермії у азіатських пацієнтів.