Комбінований безперервно-хвильовий / імпульсний вуглекислий лазер для лікування піогенної гранульоми

Актуальність проблеми: Піогенна гранульома - часто діагностується доброякісне судинне ураження. Цілі: представити використання комбінованого безперервного / імпульсного лазера на діоксиді вуглецю (CO2) в якості інноваційного терапевтичного методу, порівняти його з відомими методами і оцінити його результати. Дизайн: проспективне обсерваційне дослідження в період з березня 1998 р.по липень 2000 р., що включає 1 лікувальний сеанс з 6-тижневими і 6-місячними контрольними обстеженнями та оцінками.

Пацієнти: Сто пацієнтів з піогенною гранулемою, відібраних з популяційної вибірки.

Втручання: лікування за допомогою СО2-лазера. Спочатку лазер використовувався в безперервному режимі (потужність 15 Вт), а потім в імпульсному режимі (тривалість імпульсу 0,6-0,9 мілісекунди; щільність енергії 500 мДж / імпульс).

Основний результат: повне розсмоктування обробленої піогенної гранульоми.

Результат. Піогенна гранульома була повністю видалена за 1 сеанс лікування у 98 пацієнтів без рецидиву. У 88 випадках видимих рубців не було; в 10 випадках спостерігалися незначні структурні зміни шкіри. Гіпертрофічних рубців або келоїдів не було. Шістдесят три пацієнти були дуже задоволені результатом лікування, 37 були задоволені (тобто 100% задоволеність пацієнтів), і жоден не вказав, що він не задоволений. Постійної гіпопігментації, гіперпігментації або еритеми не спостерігалося.

Висновки: комбінований безперервний / імпульсний CO2-лазер-наш вибір для лікування піогенної гранульоми, тому що цей вид лазера широко доступний, дає відмінні результати з невеликою кількістю побічних ефектів, простий у використанні, дає низьку частоту рецидивів і добре переноситься пацієнтами. більшість пацієнтів.

Піогенна гранульома-це часто діагностується доброякісне судинне ураження. Можливі методи лікування: висічення, вишкрібання, кріотерапія, хімічне та електричне припікання, а також використання лазерів. Аргоновий лазер давно використовується для лікування піогенної гранульоми, але його використання може бути пов'язано з підвищеним ризиком рубцювання. В одному випадку велика піогенна гранульома ясен була видалена за допомогою лазера безперервної дії Nd: YAG. Є кілька повідомлень про використання імпульсного лазера на барвниках, хоча він тільки успішно застосовувався при видаленні дуже дрібних гранульом; в більшості випадків потрібно було кілька сеансів лікування. В останні кілька років безперервний лазер на вуглекислому газі (CO2) виявився ефективним варіантом лікування. Його використання дозволяє проводити швидке і мінімально інвазивне хірургічне лікування, але забезпечує неспецифічну коагуляцію і може привести до утворення шрамів.

У 1997 році ми вперше повідомили про успішне комбіноване використання безперервного та імпульсного СО2-лазерів у ретроспективному пілотному дослідженні, в якому брали участь 13 пацієнтів. Лазер використовувався для коагуляції ураження, а імпульсний лазер CO2 - для ретельної обробки підстави; правильне використання останнього дозволяє шкірі гоїтися з мінімальним рубцюванням. Ці позитивні результати і простота методу спонукали нас продовжити його оцінку і провести справжнє проспективне дослідження за участю 100 пацієнтів.

Пацієнти та методи

У проспективному дослідженні, проведеному з березня 1998 р.по липень 2000 р., Ми використовували CO2-лазер (10600 нм) для лікування 100 пацієнтів (57 жінок і 43 чоловіків) з піогенною гранулемою. Їх вік коливався від 6 місяців до 84 років (у середньому 26,8 року; медіана 24,9 року). Спочатку лазер використовувався в безперервному режимі (потужність 15 Вт; сфокусований наконечник зі змінним розміром плями 1,5 - 3,0 мм), а потім в імпульсному режимі (довжина імпульсу 0,6-0,9 мілісекунди; флюенс 500 мДж / імпульс) з таким же наконечником. Перед лазерною терапією внутрішньошкірний місцевий анестетик вводився в 98% випадках; для лікування 2 дітей була обрана коротка загальна анестезія. Післяопераційні ерозії і кірки, що утворилися через кілька днів, лікували йодною маззю.

У 58 випадках гранульоми локалізувалися на обличчі (щока - 18, губи - 12, язик - 1, ін. - 27); в 17 випадках - на пальцях рук; і в 25 випадках на інших ділянках покривів. Діаметр уражень становив менше 0,3 см в 23 випадках, від 0,3 до 0,6 см в 64 випадках і більше 0,6 см в 13 випадках. У 5 випадках гранульоми виникли як побічний ефект попередньої лазерної обробки винних плям (4 після обробки імпульсним лазером на барвнику, 1 після обробки аргоновим лазером). У 4 випадках гранульоми були рецидивами після висічення, виконаного при інших операціях. 

Дизайн дослідження включав 1 сеанс лікування з 6-тижневими та 6-місячними контрольними обстеженнями та оцінками, проведеними 3 незалежними лікарями, які не брали участь у дослідженні, а також пацієнтами (або їхніми батьками). У цьому контексті пацієнти використовували наступні дані і шкали: задоволеність результатом (0 - дуже задоволений; 1 - задоволений; 2 - не задоволений), процес одужання (0 - дуже задоволений; 1 - задоволений; 2 - не задоволений). Оцінюючі лікарі використовували такі дані та шкали: тривалість загоєння( дані вказані в тижнях), рецидив (логічне значення), гіпопігментація або гіперпігментація (0, Ні; 1, тимчасова гіпопігментація або гіперпігментація; 2, постійна гіпопігментація або гіперпігментація), рубці. (0 - немає видимих рубців; 1 - незначні текстурні зміни шкіри; 2 - атрофічні рубці; 3 - гіпертрофічні рубці; 4 - келоїди), еритема (0 - Ні; 1 - минуща; 2-постійна), тривалість еритеми ( тижнів). Фотографічна документація була зроблена на початку і в кінці дослідження. 

Отримані результати

Піогенна гранульома була повністю видалена за 1 сеанс без рецидиву у 98 пацієнтів; рецидив спостерігався тільки у 2 пацієнтів. У 88 випадках не було видимих рубців, а в 10 випадках спостерігалися незначні структурні зміни. Невеликі атрофічні рубці були зареєстровані в 2 випадках, а гіпертрофічних рубців або келоїдів не було взагалі.

Шістдесят три пацієнти знайшли результати лікування дуже задовільними; 37-задовільно; і ніхто не сказав, що це незадовільно. Що стосується реакції пацієнта на процес загоєння, реакції були дуже схожими: 41 людина знайшла його дуже задовільним; 59% - задовільно; і ні - незадовільно. У нашій оцінці відповіді " задоволений» і «дуже задоволений» були прийняті як показник того, що операція пройшла успішно і була оцінена пацієнтом. Таким чином, пацієнти були задоволені на 100%. Різниця між "задоволений» і" дуже задоволений " була лише поступовою і, можливо, грунтувалася на різних очікуваннях пацієнтів.

Процес загоєння (який визначається як відновлення цілісності епідермісу після зникнення кірок) тривав до 1 тижня у 52 пацієнтів, до 2 тижнів у 41 і до 3 тижнів у 7. Не спостерігалося гіпопігментації або гіперпігментації. 88 випадків; минуща гіпопігментація або гіперпігментація виникла у 12 (тривалістю до 6 місяців). Не було стійкої гіпопігментації або гіперпігментації. У 62 випадках еритема зникла через 6 тижнів. У решти 38 осіб еритема зникла до другого контрольного огляду (загальна тривалість менше 6 місяців). В середньому еритема зберігалася 3,5 тижні. Постійної еритеми не спостерігалося. 

Обговорення результатів

До цих пір хірургічне висічення або електрокоагуляція вважалися стандартним лікуванням піогенної гранульоми. Однак через залишкові шрами висічення є неоптимальною формою терапії, особливо тому, що ураження часто виникають у відкритих місцях, таких як обличчя або пальці. Кровотеча також може ускладнити процес операції, особливо при величезних гранульомах або якщо висічення близько до поразки.

Використання імпульсного лазера на барвнику може дати відмінні косметичні результати, хоча необхідно кілька сеансів лікування. Через обмежену глибину проникнення цей вид лазера можна використовувати тільки для лікування невеликих гранульом. Tay et al показали, що успішне лікування можливе тільки при гранульомах діаметром менше 5 мм. використовуючи імпульсний лазер на барвниках, ми змогли успішно видалити тільки вогнища з максимальним діаметром 2,5 мм. Є повідомлення про індукцію піогенної гранульоми через використання лазера на барвнику, лазера на основі титанілфосфат-Nd: YAG і аргонового лазера, а також при кріохірургії. Етіологічні дані нашого дослідження підтверджують це спостереження для лазерів на барвниках і аргоні. Будь-яку лазерну терапію слід проводити тільки в тому випадку, якщо є впевненість в доброякісності ураження. Якщо є які-небудь сумніви, звичайні хірургічні методи або лазерне лікування слід використовувати тільки при гістологічному підтвердженні.

CO2-лазер випромінює випромінювання з довжиною хвилі 10 600 нм, яке поглинається водою в біологічних структурах. Енергія лазера руйнує цілісність клітинної структури, швидко нагріваючи і випаровуючи внутрішньоклітинну рідину. Структури-мішені, такі як пігментація або васкуляризація, не мають значення для СО2-лазера, який відрізняється від інших типів лазерів, таких як рубіновий лазер з модуляцією добротності або імпульсний лазер на барвниках. Є певний ризик утворення рубців через неспецифічної коагуляції в безперервному режимі.

У клінічних випадках і в нашому пілотному дослідженні використання CO2-лазера виявилося ефективним методом лікування піогенної гранульоми. Кіршнер і Лоу описали комбіноване використання гоління і фотокоагуляції з імпульсним лазером на барвнику. Тут перевага гістологічного підтвердження повинна бути збалансована підвищеним ризиком кровотечі, який, на наш досвід, може погано контролюватися опроміненням лазером на барвниках, особливо в глибоких або великих гранульомах.