Лікування дифузної плоскої ксантоми особи эрбиевым лазером

Жінка 23 років звернулася зі скаргою на 8-річну історію прогресуючих дифузних плоских ксантом обличчя і шиї. Починаючи з мочок вух і шиї, ці жовтуваті плямисто-папульозні ураження поширилися по всьому обличчю і області шиї, через що пацієнтка виглядала так, як якщо б вона носила маску.  Гістологічні особливості були типовими для плоскої ксантоми з множинними пінистими клітинами, що оточують сальні залози і волосяні фолікули у всій дермі, частково досягають стику дерми і жиру. Електронно-мікроскопічні дослідження показали пінисті гістіоцитоподобние клітини і поодинокі інфільтруючі гігантські клітини в дермі. Рівні тригліцеридів, ліпопротеїнів і холестерину в нормі. Інші причини (наприклад, моноклональні гаммопатії, лімфопроліферативні захворювання або нормоліпемічні ксантоматозні синдроми) також були виключені на підставі результатів ліпід - та імуноелектрофорезу, підрахунку клітин крові, рентгенографії черепа та електронної мікроскопії, які відповідали дифузній ідіопатичній плоскій ксантомі.

Терапевтичний виклик

Цю пацієнтку турбувало спотворення обличчя. Через те, що поверхня пошкоджень була схожа на бруківку, вона не могла нафарбуватися і відчувала себе так, як ніби одягла маску. Наша мета полягала в тому, щоб видалити широко поширені ураження з низьким ризиком рубцювання.

Рішення

Ми запропонували видалити плоску ксантому за допомогою шліфувального лазера. Дві тестові області площею 1 см2 на підборідді і лобі обробляли з одного боку ербієвим Er:YAG-лазером (довжина хвилі лазера 2, 94 мкм; довжина імпульсу 250 мікросекунд.; частота повторення 7-10 Гц; розмір плями 4 мм; енергія імпульсу 500 мДж; щільність енергії 4 Дж / см2), а з іншого боку - безперервний (CW) лазер на вуглекислому газі (CO2) з розміром плями 1 і 2 мм при потужності 5 Вт. У кожному випадку ураження видаляли на поверхневій дермі до появи папілярної кровотечі.

Через 3 місяці в обох досліджуваних областях відзначалося зникнення уражень без рецидиву. Оскільки область, оброблена лазером Er: YAG, заживала швидше, лазер Er: YAG використовувався для шліфування всього обличчя під загальним наркозом. Попередньої обробки гідрохіноном не проводилося. У періопераційному періоді призначена профілактика герпесу ацикловіром (200 мг всередину 3 рази на добу) протягом 10 днів. У післяопераційному періоді гідроколлоїдні пов'язки накладалися до початку реепітелізації з подальшим накладенням петролатумной марлі і антисептичної мазі протягом 1 тижня. Для подальшого післяопераційного догляду ми рекомендували мазь, що містить аскорбінову кислоту і захист від сонця.

Через 2 місяці було проведено повторне лікування зберігаються частин ксантом, але не всі поразки вдалося повністю видалити. Через рік після другого сеансу лазера збережені ділянки ксантоми на верхній губі, щоках і підборідді залишилися плоскими і гладкими, не проявляючи тенденції до повторного появи. У периорбитальной області, де ксантоми були повністю видалені, рецидивів не було. Структурні зміни або рубці були відсутні. Планується третій сеанс лазера Er: YAG для подальшого поліпшення результатів. Через високий ризик утворення рубців ми не обробляли область шиї і мочки вуха. В даний час пацієнт задоволений цими частковими результатами. Завдяки гладкій поверхні вона тепер може без проблем наносити макіяж, щоб приховати залишився знебарвлення.

Обговорення результатів

Одноплощинні ксантоми являють собою плями і бляшки від жовтого до кремового кольору, пов'язані з ксантелазмою пальпебраму і нормальним рівнем ліпідів в плазмі. Гістологічно скупчення ксантомних клітин з пінистою цитоплазмою, що оточує кровоносні судини, знаходяться в дермі. Тутон або гігантські клітини стороннього тіла відсутні.

Дифузні плоскі ксантоми можна розділити на 2 групи: Група I пов'язана з підвищеними рівнями ліпідів у сироватці через сімейну гіперліпемію або біліарний цироз, тоді як група II має нормальні рівні ліпідів. Ідіопатичний, тип 2 пов'язаний з лімфопроліферативними захворюваннями, тип 4-6 і тип 3 пов'язаний з відхиленнями структури або вмісту ліпопротеїнів. Всі типи можуть проявлятися в основному у вигляді широко поширеного або дифузного малюнка, але група II типу 2 більш імовірно, що він з'явиться в дифузному малюнку.

Абляційні лазери, такі як сканований CW CO2-лазер, імпульсний CO2-лазер і Er: YAG-лазери, є безпечними і ефективними пристроями для видалення епідермальних або поверхневих шкірних ушкоджень. Скановані CW-лазери і імпульсні CO2-лазери є класичними пристроями для шліфування шкіри. Ефект, що призводить до усадки колагену, бажаний при лікуванні зморшок, тому що він, мабуть, посилює ущільнення. В областях з тонкою шкірою, таких як періорбітальна область, ці лазери слід використовувати дуже обережно, щоб запобігти утворенню рубців або ектропіон століття. Er: YAG-лазер-це чисто абляційний лазер з набагато меншою зоною термічної коагуляції через його високе поглинання тканинами.

Всі терапевтичні варіанти лікування плоскої ксантоми засновані на механічному видаленні шляхом висічення, хіміабразії, дермабразії або абляційної лазерної терапії. Ми вибрали видалення уражень за допомогою лазерної абляції. Через високий ризик утворення рубців CW CO2-лазер слід використовувати дуже обережно. Сканований CW CO2-лазер і імпульсний CO2-лазер були розглянуті через їх зниженого ризику утворення рубців (зона коагуляції до 200 мкм). Однак ми вибрали Er: YAG-лазер через більш швидке загоєння, що спостерігається в тестових областях. Крім того, явище підтяжки шкіри за рахунок усадки колагену (ефект, що спостерігається при шліфуванні за допомогою CO2-лазера) в цьому випадку не мав значення.

З лазером Er: YAG подальше лікування неможливо відразу після появи папілярної кровотечі. Таким чином, ризик утворення рубців зводиться до мінімуму. Ще одна перевага техніки "холодної абляції" з Er: YAG-лазером в порівнянні з використанням сканованих CW CO2-лазерів і імпульсних CO2-лазерів полягає в тривалості постлазерной еритеми і гіпопігментації або гіперпігментації: Er: YAG-лазер має найкоротшу тривалість, після за допомогою імпульсного CO2-лазера, а потім сканованого CW CO2-лазера.  Використовуючи техніку холодної абляції (з зареєстрованими зонами коагуляції від 5 до 50 мкм, час реепітелізації приблизно на 6 днів швидше, ніж у CW області, оброблені CO2-лазером.

У нашого пацієнта тестові ділянки, оброблені лазерами Er: YAG і CW CO2, показали аналогічне очищення уражень. Знаючи, що ризик рубцювання буде вище при використанні CW CO2-лазера, ми вирішили провести лікування всього обличчя лазером Er: YAG. За 2 сеанси ураження майже повністю видалили. Через шість днів після кожного лазерного лікування реепітелізація була завершена. Ніяких рубців або змін текстури шкіри не спостерігалося. Через поверхневого видалення уражень можна очікувати рецидиву плоских ксантом. Однак майже через рік у пацієнта не спостерігається рецидиву ксантоми.

Оскільки дифузна плоска ксантома може бути попередником моноклональної гаммопатії та пов'язаних мієлопроліферативних порушень, слід проводити щорічний імуноелектрофорез для відстеження початку цих захворювань. Лазерна терапія Er: YAG ксантоми дифузної площини обличчя-це ефективне абляційне лікування, яке демонструє прийнятну частоту побічних ефектів і швидку реепітелізацію.