Абляционная лазерная шлифовка

В этом исследовании излагаются и описываются варианты абляционного лазера и их текущее терапевтическое применение при шлифовке кожи. Различия между фракционным и нефракционным лазерами выделены с учетом соответствующего отбора пациентов. 

Цели:

●     Описать историю, физиологию и противопоказания абляционной лазерной шлифовки.

●     Описать оборудование, персонал, подготовку и технику абляционной лазерной шлифовки.

●     Вспомнить, проанализировать и выбрать подходящую оценку потенциальных осложнений и клинического значения абляционной лазерной шлифовки.

●     Подчеркнуть важность координации ухода между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам при абляционной лазерной шлифовке для улучшения результатов лечения пациентов.

Вступление

Абляционная лазерная шлифовка кожи, в самом простом смысле, описывает процесс удаления эпидермального и поверхностного дермального слоев кожи с целью уменьшения кожных признаков фотостарения. Другие показания к абляционной лазерной шлифовке кожи включают пациентов с рубцами, актиническим кератозом, себорейным кератозом и морщинами на лице.

Использование лазеров для абляции и шлифовки включает в себя концепцию избирательного термолиза эпидермального и дермального слоев кожи посредством доставки световой энергии. Световая энергия, излучаемая лазером, поглощается двумя основными хромофорами кожи, меланином и водой, которые затем излучают тепловую энергию, вызывая разрушение окружающих тканей.

За последние несколько десятилетий процесс лазерной шлифовки поверхностей претерпел ряд прорывов. Первое применение лазера на углекислом газе (CO2) непрерывного действия началось в 1980-х годах. Применение импульсных CO2-лазеров (по сравнению с непрерывными CO2-лазерами) и последующее развитие лазера на эрбий-иттрий-алюминиевом гранате (Er: YAG), который приобрел популярность в конце 1990-х годов, еще больше повысили точность и глубину кожной абляции и снизили частоту побочных эффектов.

Дальнейшее совершенствование шлифовки кожи произошло в начале 2000-х годов с появлением фракционных лазеров, которые определяются как лазеры, использующие узкие микроскопические столбики лазерного света для обработки определенного участка кожи. Этот менее деструктивный метод дополнительно снизил частоту побочных эффектов и обеспечил большую степень терапевтического контроля, в то же время, по-видимому, обеспечивая сопоставимые результаты с нефракционными методами.

В зависимости от показаний техник может выбрать использование определенного абляционного лазера (например, CO2, Er: YAG) со множеством различных настроек, в том числе дробным и нефракционным, для достижения желаемого результата и, что более важно, для минимизации связанных осложнений, такие как рубцы, стойкая эритема и диспигментация.

В целом абляционные лазеры представляют собой безопасный и эффективный инструмент для шлифовки кожи, некоторые нюансы которого будут рассмотрены ниже.

Анатомия и психология

Основы понимания кожи

Понимание функции и анатомии кожи и ее придатков важно для того, чтобы полностью оценить применение абляционной лазерной терапии. Как самый большой орган тела, кожу можно разделить на несколько отдельных слоев, включая эпидермис, дерму и гиподерму:

Эпидермис - это эпителиальный слой, происходящий из эктодермального зародышевого слоя эмбриона. Слои эпидермиса, от глубокого до поверхностного, включают:

●     Базальный слой представляет собой одинарный слой столбчатых клеток, которые являются единственным слоем, который подвергается митозу в эпидермисе. Клетки будут мигрировать из базального слоя до тех пор, пока в конечном итоге не отойдут от поверхности кожи.

●     Шиповидный слой представляет собой восемь-десять слоев клеток неправильной формы с заметными межклеточными мостиками, известными как десмосомы, придающие ему колючий вид под микроскопом.

●     Stratum granulosum - это процесс образования поверхностного кератина, при котором клетки располагаются в виде листа из двух-четырех слоев, заполненных гранулами, известными как кератогиалин, и небольшими телами гликофосфолипидов.

●     Stratum lucidum - это плоские кератиноциты, которые плотно упакованы и прозрачны с обычно отсутствующими ядрами и часто отсутствуют на тонкой коже (например, вокруг век).

●     Роговой слой - это самый поверхностный слой эпидермиса, состоящий из очень тонкого плоского слоя, в основном состоящего из мертвых и отшелушенных клеток кожи. Этот слой постоянно пополняется более глубоким слоем эпидермиса, заполненным кератином и перемещающимся на поверхность кожи посредством кератинизации. Этот слой действует как барьер для воды, физических травм и других угроз окружающей среде.

Дерма представляет собой относительно плотный слой соединительной ткани сосудов, толщина которого может составлять в среднем более 4 мм. Она делится на тонкий сосочек и более толстый ретикулярный слой.

●     Папиллярный слой: наличие дермальных сосочков, состоящих из рыхлой соединительной ткани и тонких коллагеновых и эластических волокон, очевидно в сосочковом слое дермы. Они отвечают за образование гребней трения на коже (важно для образования отпечатков пальцев).

●     Ретикулярный слой: этот более глубокий слой имеет гораздо более толстую сеть волокон, состоящих в основном из коллагена и эластина. Он служит слоем прикрепления для многочисленных скелетных и гладких мышечных волокон и содержит множество соматических сенсорных рецепторов, а также волосяных фолликулов и других кожных желез.

Гиподерма - это подкожный слой, который не является непосредственно частью кожи, а лежит глубоко в ней. Он состоит в основном из рыхлой волокнистой и жировой ткани. Отвечает за обеспечение основного кровоснабжения и иннервации кожи.

Основы лазеров

В рамках абляционной лазерной терапии два основных типа лазеров - это CO2-лазеры и Er: YAG-лазеры, при этом терапевтические возможности далее подразделяются на нефракционную и фракционную лазерную абляцию. Нефракционные лазеры будут обеспечивать лечение всей целевой области кожи по сравнению с фракционными лазерами, которые будут нацеливать терапию на определенные фракции или столбцы целевой области, тем самым сводя к минимуму риск неблагоприятных воздействий на кожу и ускоряя выздоровление. Абляционные лазеры испаряют ткань и, как правило, считаются более агрессивными методами лечения и дают наиболее впечатляющие результаты по сравнению с неабляционными лазерами, которые дают менее заметные улучшения, но в остальном оставляют эпидермис нетронутым. Неабляционные лазеры выходят за рамки этого обзора, но могут быть полезны для минимизации появления менее заметных морщин и диспигментации без значительного периода восстановления.

Используемый лазер будет излучать свет с определенной длиной волны, CO2 на 10600 нм и Er: YAG на 2940 нм, который будет поглощаться хромофорами ткани, а именно водой и меланином. Цель состоит в том, чтобы обеспечить адекватную, но безопасную глубину проникновения, а также доставку достаточного количества энергии к целевым тканям, не допуская при этом чрезмерной передачи тепла соседним структурам.

Доставка энергии к тканям напрямую зависит от мощности лазера, измеряемой в ваттах. Плотность или плавность мощности - это энергия, выделяемая на единицу площади, и она должна быть достаточной для достижения желаемого эффекта при минимальном повреждении тканей. Чрезмерная передача тепловой энергии, особенно дерме, может привести к побочным эффектам, включая рубцевание и диспигментацию.

Глубина проникновения световой энергии обычно коррелирует с увеличением длины световой волны. Лазеры CO2 обычно создают глубину испарения 20-60 мкм на первом проходе по сравнению с лазерами Er: YAG, которые создают глубину испарения 3-5 мкм на первом проходе. Преимущество лазеров CO2 и Er: YAG заключается в том, что излучаемая ими энергия сильно поглощается водой в эпидермисе, вызывая быстрое испарение эпидермиса и гарантируя, что небольшая световая энергия достигает более глубоких слоев кожи. Тем не менее, существует остаточное термическое повреждение, вызванное проникновением энергии, которое, как считается, приводит к сокращению коллагена, ремоделированию и уплотнению кожи. Считается, что тепловое повреждение при использовании традиционных CO2-лазеров и Er: YAG-лазеров достигает глубины 100–150 мкм и 10–40 мкм соответственно. Выбор используемого лазера часто зависит от комбинации клинического опыта, факторов пациента, а также доступности лазера.

СО2 абляционные лазеры

Первоначальное использование лазерной абляции для омоложения лица началось с непрерывного СО2-лазера. CO2-лазер излучает невидимый луч, генерирующий энергию на длине волны 10600 нм, которая в основном поглощается водой. Это делает этот лазер превосходным для резки, коагуляции и абляции кожи. Например, при импульсе 5 Дж / см в течение < 1 мс свет CO-лазера проникает на глубину примерно 20-30 мкм. Разработка высокоимпульсных СО2-лазеров улучшила возможность управления глубиной абляции.

Считается, что CO2-лазеры вызывают сокращение кожи немедленно, денатурируя коллаген и стимулируя выработку нового коллагена. Исследования продемонстрировали улучшение морщин до 90% при использовании терапии лазером CO2 по сравнению с окружающей необработанной кожей. Система лазера CO2 работает лучше всего при разглаживании мелких морщин, особенно вокруг глаз или рта.

Дискомфорт, связанный с терапией лазером CO2, часто требует местного анестетика с дополнительной седацией, анксиолитиков и возможной пероральной анальгезии по сравнению с местным анестетиком только для лазеров Er: YAG. Время восстановления, связанное с терапией лазером CO2, составляет приблизительно две недели при стойкой эритеме в течение периода от нескольких недель до месяцев. Повторная эпителизация эпидермального слоя после терапии лазером CO2 происходит примерно через восемь дней. Исследования продемонстрировали улучшение клинических результатов и большее ремоделирование кожного коллагена с помощью лазеров CO2 по сравнению с лазером Er: YAG на основе одного прохода лазера. Однако CO2-лазеры связаны с более высокой скоростью диспигментации по сравнению с Er: YAG-лазером. Фотоповреждения менее серьезны у людей с темной кожей, но индуцированная лазером диспигментация является серьезной проблемой для людей с темной кожей. По этой причине использование CO2-лазера не рекомендуется для фототипов кожи IV и выше.

Фракционная абляционная лазерная терапия была впервые разработана для CO2-лазеров в 1998 году с Lumenis UltraPulse Encore. Фракционная лазерная терапия использует узкие столбы лазерного света на коже для создания микроскопических тепловых зон размером менее 400 мкм в диаметре и до 1300 мкм в глубину. Эта концепция основывалась на меньших обрабатываемых областях с жизнеспособной окружающей тканью, обеспечивающей быструю реэпителизацию, в отличие от традиционной лазерной терапии, которая требует миграции эпидермальных клеток. По сравнению с традиционными CO2-лазерами, фракционная терапия CO2-лазером обладает такой же эффективностью, как и традиционная терапия CO2-лазером, на основании ряда исследований, показывающих, что до 80% пациентов сообщают о приемлемом сокращении морщин. Послеоперационное восстановление также происходит быстрее, чем при традиционной терапии лазером CO2, с возвращением к нормальной активности через 5-10 дней в зависимости от интенсивности лечения. Кроме того, для ускорения разрешения эритемы и отека могут быть прописаны послеоперационные кремы с гидрохиноном для местного применения, ретиноиды или пилинги.

Er: YAG абляционные лазеры

Лазер на эрбий-иттриевом алюминиевом гранате (Er: YAG) был разработан в 1990-х годах и излучает лазерный свет с длиной волны 2940 нм. Хромофор - вода, похожий на СО2-лазер, но поглощение энергии в 12-18 раз больше. Реэпителизация эпидермального слоя происходит быстрее, чем при использовании СО2-лазеров, примерно через пять дней и с появлением эритемы через 3-4 недели после операции.

Er: YAG имеет механизм действия, аналогичный традиционным CO2-лазерам, но обычно имеет меньший эффект стягивания кожи. Лазеры Er-YAG, кроме того, имеют более слабый коагуляционный эффект, чем лазеры CO2, что может ограничивать использование нескольких проходов из-за кровотечения. Уровни плотности энергии 5-15 Дж / см обычно используются для лазеров Er: YAG, хотя процедуры микроабляции с более низкой плотностью энергии и одним проходом лазера также могут иметь некоторую пользу для лечения фотостарения.

Для процедуры с использованием лазера Er: YAG обычно достаточно местных анестетиков с возможностью местной анестезии при необходимости. При использовании лазера Er: YAG отмечаются более короткие периоды восстановления по сравнению с терапией лазером CO2 с меньшим послеоперационным отеком и меньшими побочными эффектами. Традиционная лазерная терапия Er: YAG требует большего количества проходов лазера, чем традиционные CO2-лазеры, для достижения аналогичной глубины абляции. Er: YAG-лазеры с длинными импульсами использовались для менее эффективного лечения глубоких морщин вместо импульсного CO2-лазера. Однако результаты схожи: некоторые врачи отстаивают превосходство Er: YAG по сравнению с аналогами с CO2. Точная абляция кожи с помощью Er: YAG может быть полезна для областей с большим риском образования рубцов, таких как периорбитальная кожа, при этом некоторые врачи выбирают Er: YAG для лечения дисхромии и мелких морщин, а не глубоких морщин. Иногда желательна более точная абляция кожи с помощью Er: YAG, но она также может снизить термическое повреждение нижележащего коллагена, что приведет к меньшему эффекту лифтинга.

Фракционная лазерная терапия Er: YAG была разработана и применяется аналогично лазерам CO2. Послеоперационные и косметические результаты были аналогичны традиционным Er: YAG. Хотя неблагоприятные исходы, такие как рубцы, встречаются реже, чем при использовании лазеров CO2, они все же возникают при использовании лазера Er: YAG, и для минимизации риска этих событий требуется соответствующий отбор пациентов. Для пациентов с высоким риском диспигментации и рубцевания (Фитцпатрик IV-VI) Er: YAG будет предпочтительнее, чем CO2. Следует отметить, что реактивация и местное распространение ВПГ может произойти после любой абляционной лазерной терапии.

Показания к лечению

Показания к абляционной лазерной шлифовке включают:

●     Фотостарение.

●     Морщины на лице.

●     Шрамы от прыщей.

●     Ревизии шрамов.

●     Актинический кератоз.

●     Себорейный кератоз.

●     Бородавки.

●

Оставьте свою реакцию!

0

0

0

Поделиться публикацией