Безоперационные методы подтяжки кожи: факт или выдумка

Причиной сниженного тонуса кожа является естественное старение или воздействие ультрафиолетового излучения. Авторы суммируют преимущества и недостатки современные лазерные технологии, системы IPL и RF, предназначенных для подтяжки кожи путем теплового воздействия на коллагеновые волокна. Аппараты вызывают сокращение и последующее ремоделирование волокон в течение нескольких месяцев после процедуры.
Хотя проникновение лазерного луча или широкополосного света в глубокие дермальные слои ограничено из-за поглощения света меланином, новые устройства могут преодолеть эти ограничения. Радиочастотная энергия является альтернативой операции, ведь способствует сокращению волокон коллагена и их ремоделированию, без повреждения эпидермальных компонентов. 
Современные устройства, которые используют комбинацию оптической и радиочастотной энергии, обеспечивают клинические преимущества при более низких и, следовательно, более безопасных уровнях энергии. Процесс сопровождается незначительною болью. Комбинированное инфракрасное радиочастотное устройство использует оптические и радиочастотные технологии для достижения максимально желаемого клинического эффекта. Электрооптические синергетические системы оказались безопасными, эффективными, надежными и удобными для применения.
Затягивание ткани относится к коррекции сниженного тонуса кожи. Идеальными кандидатами на неинвазивную подтяжку являются те, кто боится хирургического вмешательства или имеют ограниченный бюджет.  Кроме того, некоторые пациенты, прошедшие процедуру, обнаружили, что после операции применение представленных ниже технологий повышает их результаты.

Замедление выработки коллагена

Коллаген представляет собой полимер, который выглядит как тройная спираль с цепями, удерживаемыми вместе водородными связями. Эти молекулы агрегированы и организованы в виде фибрилл с растягивающими свойствами, относящимися к межмолекулярным поперечным связям. Когда коллаген денатурируется теплом, происходит разрыв внутримолекулярных водородных связей и тройные спирали «разматываются». Напряжение в коже человека увеличивается, потому что, хотя волокна сокращаются, все равно сохраняются термостабильные поперечные связи между молекулами, что увеличивает эластичность каучукоподобных свойств коллагенового полимера.Затем ткани подвергаются тепловой модификации, вследствие чего происходит ремоделирование с фиброплазией и синтез нового коллагена.
Когда денатурация завершена, дальнейшее повышение температуры приводит к дополнительному сокращению волокон, вероятно, из-за гидролиза пептидной связи.

Температура, при которой происходит укрепление коллагенового каркаса, часто указывается как 65° C.  Однако денатурация коллагена описывается уравнением Аррениуса, определяемым k-Ae-Ea / RT, где k - константа скорости, A представляет
частоту столкновений между реагирующими молекулами, Ea - энергия активации, R - газовая постоянная, T - абсолютная температура. Согласно этому уравнению денатурация коллагена зависит от времени, а также от температуры, а сокращение волокон происходит при миллисекундных выдержках. Затяжка коллагена будет происходить только при температурах, превышающих 85 ° C, тогда как при экспозиции в несколько секунд - при 60 ° до 65 ° С.

Применяемые технологии

Большинство методов неинвазивного лечения основаны на тепловом повреждении тканей светом, радиочастотой или обоими типами энергии. Вот лучшие из них:

•    Лазеры и системы IPL

Конструкция лазерных и световых приборов основана на принципе селективного фототермолиза, при котором длина волны лазера поглощается тканью-мишенью без повреждения близлежащих участков ткани.

  Количество энергии (флюенса) должно превышать терапевтический порог мишени,а энергия должна быть доставлена в течение определенного времени для тепловой релаксации ткани-мишени. Термин терапевтического порога представляет собой минимальное количество энергии для достижения терапевтической цели, а время термической релаксации - это время, когда целевая структура теряет 50% доставленной энергии.

Показано, что аблятивное лечение кожи с помощью CO2 или Er: YAG-лазеров вызывает коллагеновое сокращение и ремоделирование, связанные с затягиванием кожи и уменьшением количества морщин. Хотя эффективность методов поражает, часто встречаются побочные эффекты, как эритема, пигментные изменения, инфекция, дерматит, рубцы и длительное время восстановления. Риск побочных эффектов зависит от опыта лечащего врача и несколько уменьшился благодаря улучшенному лазерному дизайну +0,11.

Неаблативные лазерные и устройства импульсного света были разработаны для уменьшения как времени восстановления, так и риска побочных эффектов, связанных с абляционными методами лечения. Манипулы устройств наносят тепловой ущерб нижним слоям дермы и стимулируют образование коллагена, но не повреждают эпидермис.Длины волн от 532 до 1540 нм и интенсивный импульсный свет (IPL) были использованы с различными уровнями успеха +0,12.

Несмотря на то, что было гистологически доказано, что ремоделирование коллагена происходит после лазерного лечения, корреляция ремоделирования с клиническим улучшением была измененной. Обработка лица с помощью IPL или комбинации 532 нм и 1064- нм лазерных устройств, по-видимому, стимулирует общее ремоделирование коллагена и обеспечивает более высокую удовлетворенность пациентов.
Стимуляция нового производства коллагена с помощью лазеров объясняется высвобождением медиаторов воспаления из сосудистых эпителиальных клеток. При стимуляции путем лечения комбинацией 532 нм и 1064 нм, ремоделирование волокон продолжается в течение 6-12 месяцев и повышается с увеличением количества и интенсивности лечения, а также попрошествии времени. Неаблативные лазерные процедуры подходят для пациентов, желающих сократить время восстановления и минимизировать побочные эффекты.

Многие специалисты используют инфракрасный (ИК) свет широкого спектра (1100-1800 нм) в многосекундных циклах для нагрева воды в дерме. С этой полосой объемный нагрев дермы максимизируется от 1 до 3 мм, а поглощение меланином и гемоглобином низкое. Нагрев также происходит при 5 мм.Эпидермис защищен системой охлаждения. Денатурация фибробластов коллагена через 4 обработки была увидена с помощью электронной микроскопии.  Несколько проходов при низких уровнях энергии связаны с объемным дермальным нагревом и сокращением коллагена. Пациент испытывает минимальный дискомфорт, а анестезия не требуется.
В целом эффективность лазерных систем при лечении сниженного тонуса кожи очевидна для всех типов кожи и возраста.  

Можно использовать низкиефлюенсы, тем самым откидывая необходимость в анестетиках. От одного до двух сеансов с интервалом в 1 месяц, по-видимому, эффективны для большинства пациентов. Несмотря на то, что достигается немедленный результат, полный эффект проявляется в течение 6 месяцев.

Радиочастотные устройства

Альтернативой неаблятивным световым системам являются устройства, которые используют радиочастотную (РФ) энергию для нагрева, подъема и затягивания дермальной ткани. ВЧ-энергия представляет собой фактически переменный ток, который проходит от кончика электрода к ткани, с которой он связан. В постоянном токе поток электронов находится в одном направлении, тогда как в переменном токе направление потоков происходит обратно и вперед с определенной частотой. В медицине частота переменного тока в RF-системах обычно составляет от 0,3 до 10 МГц.

В биологической ткани тепловые эффекты радиочастотных устройств зависят от электрических характеристик ткани. В радиочастотных устройствах переменный ток течет от электрода к ткани, с которой он контактирует. Когда ток входит в ткань, ионы в ткани пытаются следовать высокочастотным изменениям в направлении тока. Результирующее ионное перемешивание представляет собой противодействие потоку переменного тока (импеданс) и приводит к выбросу тепла в дерму. Количество выделяемого тепла зависит от импеданса, квадрата интенсивности тока.
Радиочастотные устройства, предназначенные для реконструирования кожных структур, были рассмотрены и результаты исследований приведены здесь. В отличие от лазерной и световой энергии, радиочастотный ток не рассеивается на близлежащие ткани или не поглощается меланином. Таким образом, с его помощью можно лечить пациентов с любым типом кожи, а в дерме может вырабатываться значительное количество тепла для стимуляции сокращения коллагена и неоколлагенеза. 

Радиочастотные устройства также значительно дешевле, чем лазеры.

В дерматологии РФ-устройства либо монополярные (однополярные), либо биполярные, либо и то, и другое. В монополярных системах ток проходит от активного электрода, находящегося в контакте с обработанной областью, до большого заземляющего электрода, расположенного на коже, вдали от активного электрода. Ток идет из контактной точки электрода через весь корпус (путь наименьшего сопротивления) к заземляющей подушке. Большая часть тепла выбрасывается в ткани непосредственно под электродом, а на заземляющей подушке генерируется небольшое тепло, потому что энергия уменьшается с удалением от активного электрода. Монополярная радиочастотная энергия является первой нехирургической процедурой, разработанной для подтяжки кожи лица.

Преимущество монополярных систем заключается в том, что ток проникает в более глубокие слои дермы. К сожалению, высокие уровни энергии и глубокое проникновение вызывают боль во время лечения, поэтому потребуется использование анестезии.

Биполярные установки используют 2 электрода, расположенных на фиксированном расстоянии друг от друга. Оба электрода находятся в контакте с обрабатываемой областью. В этих устройствах переменный ток поступает от активного электрода и проходит только через ткань между двумя электродами. Поскольку ток не проходит по всему телу, заземляющие прокладки не нужны.В этих устройствах глубина проникновения импульса составляет примерно половину расстояния между электродами.Преимуществом биполярных систем является то, что распределение тока внутри ткани можно контролировать.

Монополярная радиочастота

Эффективность и безопасность устройств оценивались в различных исследованиях.Гистологическое исследование предполагает, что коллагеновые фибриллы сжимаются сразу после лечения, а неоколлагенез индуцируется как часть раны. Устройство для распыления криогенного газа охлаждает поверхность кожи до, во время и после подачи радиочастотного тока. Баланс между поверхностным охлаждением и глубоким нагревом ткани создает обратный температурный градиент, в котором дерма получает наиболее интенсивное тепло, не влияя на эпидермис.

Первоначальный протокол лечения был составлен после единственной обработки  с наивысшим уровнем энергии, который пациенты могли переносить. С помощью этого метода обратная связь с пациентом была отрицательной, а клинические результаты не были оптимальными. В исследовании, сравнивающем новую методику многократных проходов при более низких энергиях с традиционной однопроходной высокоэнергетической техникой, показал, что множественный проходной флюенс приводил к меньшему количеству побочных эффектов, отсутствию боли во время лечения и более последовательному клиническому результату. Другие источники сообщали о сходных результатах, используя аналогичную методику, чтобы восстановить тонус дермы. Сообщалось также об использовании наконечника 3 см2 и большого количества жидкости. Был рассмотрен новый наконечник 0,25 см2 для лечения век.
Ретроспективное исследование более 600 пациентов, прошедших терапию, показало, что наиболее частыми побочными эффектами являются временная эритема и отек.

Комбинированная биполярная радиочастота и оптическая энергия

Технология, которая объединяет радиочастотную и оптическую энергию, называемая электрооптической синергией (ELOS), предназначена для преодоления ограничений только на основе световых систем.

Система ELOS обеспечивает импульсы IPL (400-980, 580-980 и 680-980 нм) и биполярные радиочастотные импульсы одновременно, но радиочастота имеет большую длительность, чем IPL, поэтому последний не может предварительно нагревать целевую область. Предварительный нагрев увеличивает температуру мишени по сравнению с окружающей тканью, тем самым уменьшая ее импеданс и преимущественно притягивая ВЧ-ток. При исследовании 58% пациентов были удовлетворены улучшением тонуса  кожи уже после 1-2 процедур. В более позднем исследовании, где участвовали 108 пациентов, 62,9% были довольным улучшением тонуса, 75,3% общим состоянием кожи и 8,3% получили незначительные осложнения.

Существуют системы, которые объединяют 900-нм диодного лазера и биполярную радиочастотную энергию. Компонент диодного лазера обрабатывает поверхностные ритиды, кровеносные сосуды и пигментацию, тогда как RF стимулирует продукцию коллагена на более глубоких уровнях. Проведенное исследование на 20 пациентах, что проходили процедуру 3 раза через каждые 3 недели, показало сокращение морщин через 6 месяцев после окончательного лечения. Побочные эффекты были минимальными, и 80% пациентов испытывали небольшой дискомфорт во время лечения. В многоцентровом исследовании у  половины пациентов, проходивших процедуру, морщины сократились на 50%, и все пациенты отметили улучшение текстуры и гладкости кожи.

Комбинированная однополярная и биполярная радиочастота

Во время применения кожа медленно нагревается до порога боли у больного (от 40 до 44 ° C) и удерживается в этом температурном диапазоне примерно на 2 минуты до того, как врач переместит манипулу на следующую зону обработки.  Было оценено использование устройства при коррекции целлюлита в области ягодиц и бедер.
В результате произошла подтяжка ткани без побочных эффектов. Хотя для достижения желаемого результата потребовалось несколько обработок, время одного сеанса было относительно коротким, а для каждой новой обработки не нужно было менять насадку.

Вакуумная радиочастота

Для разглаживания морщин и эластоза была оценена безопасность и эффективность биполярного радиочастотного устройства с функцией вакуума. Устройство использует функциональную электротермическую стимуляцию с контролируемой аспирацией, при которой кожа с помощью вакуума затягивается на заданную глубину между электродами во время обработки. Обоснованием такого подхода является то, что, ограничивая объем обработанной ткани тем, врачи могут обрабатывать как поверхностные, так и глубокие слои с меньшей энергией, чем это требуется от поверхности кожи в развернутом виде. Другими словами, вакуумная система уменьшает расстояние между источником RF и дермой, теоретически уменьшая боль и повышая безопасность процедуры.
В этом исследовании 46 пациентов получили 8 процедур для лица с интервалом 1-2 недели. Уровни боли были низкими, пациенты были удовлетворены результатами. Количество морщин и состояние эластоза значительно уменьшились через 6 месяцев после окончательного лечения, а побочные эффекты были ограничены прежде всего временной эритемой, ожогами и волдырями. 

В настоящее время авторы используют 3-мерные инструменты для визуализации, измерения эластичности кожи и проведения гистологических исследований для дальнейшего изучения.
Образцы биопсии были взяты у 15 пациентов до первого лечения и через 3 месяца после последнего. Среди проблем, которые корректировались, были периорбитальные морщины, сниженный тонус, шрамы от угревой сыпи, ярко выраженные носогубные складки. В большинстве случаев побочные эффекты были ограничены временными высыпаниями и синяками. Улучшения, по-видимому, продолжались как минимум несколько месяцев после окончательного лечения.

Комбинации с другими технологиями

Комбинированная инфракрасная и биполярная радиочастота

Для лечения птоза мягких тканей у азиатских пациентов было оценено устройство, которое объединяет инфракрасные (IR) и биполярные радиочастоты от 700 до 2000 нм. В этом исследовании 19 пациентов ( типы кожи с III по V) с птозом мягких тканей и периорбитальнымиритидами прошли 3 неаблятивные обработки с 3-недельными интервалами с комбинированным IR-RF-устройством. Анестезия не использовалась.
Все испытуемые завершили исследование. Через 3 месяца авторы наблюдали умеренное улучшение тонуса кожи в середине и нижней части лица. Статистически значимое улучшение было обнаружено в области щек, челюсти и носогубных складок. Пациенты сообщили о высокой удовлетворенности, при этом 89,5% добились умеренного и значительного улучшения.  Субъективное улучшение было отмечено у всех пациентов после начала лечения. Большинство пациентов испытывали легкую боль, и только трое сообщили об умеренной боли. Временная эритема была после всех обработок, а у троих пациентов наблюдался отек, который исчез в течение 24 часов. Первичным побочным эффектом была поверхностная корка.

Результаты  исследования показывают, что комбинированное инфракрасное и радиочастотное энергетическое устройство дает улучшения в отношении птоза мягких тканей. Есть предположения что ИК-энергия, возможно из-за того, что она поглощается водой и коллагеном, обладает более прямым эффектом нагрева, чем энергия диода 900 нм, которая поглощается гемоглобином, тем самым нагревая дерму лишь косвенно.

В исследовании пациентов с типами кожи I-III субъекты получали от 2 до 5 сеансов с комбинированным IR-радиочастотным устройством с интервалом 3-4 недели без анестезии. “Слепые” оценщики сравнивали предварительную обработку и фотографии после лечения, чтобы оценить скорость разглаживания морщин, и пациенты оценивали удовлетворенность лечением. Общая средняя скорость клиренса для морщин составляла 50%, а средний показатель удовлетворенности пациентов составлял 7 баллов по 10-балльной шкале.  Побочные эффекты были ограничены легкой временной эритемой и отеком.

Комбинированная фракционная инфракрасная и радиочастотная

Новое устройство ELOS создает микротермические тепловые отверстия в коже, оставляя окружающие ткани неповрежденными, таким образом ускоряя заживление и минимизируя время простоя. Сокращение количества морщин заметно после 2-3 сеансовю.  По опыту автора, системы ELOS оказались безопасными, эффективными, надежными и удобными для пользователя.

Коагуляция мягких тканей приводит к ремоделированию коллагена и более плотной коже.  Каждый луч массива малых лучей создает «решетку гипертермических островков», окруженную неповрежденной тканью,который, как считается, ускоряет заживление и релаксацию коллагена. Кожа охлаждается до, во время и после каждого импульса, чтобы минимизировать дискомфорт пациента.

Фракционные абляционные устройства
Лазерное устройство Er: YAG предназначенное для аблативного уменьшения морщин, улучшения текстуры кожи и уменьшения гиперпигментации с простоями от 3 до 4 дней, что намного меньше, чем традиционные абляционные лазерные устройства. Гистологические анализы показывают, что микроотверстия, которые он создает, затягиваются в течение 12 часов, таким образомминимизируя риск осложнений. Результаты клинических исследований показывают, что эффективность, по-видимому, сопоставима с эффективностью абляционного устройства СО2-лазера, и пациентам даже не требуется предоперационное или послеоперационное обезболивание. Основным преимуществом является то, что результаты появляются после одного лечения.
 
Устройство обеспечивает заметную клиническую выгоду после однократного лечения с меньшим временем простоя, чем традиционные лазерные устройства CO2. Аппарат абляционирует часть поверхности, что позволяет использовать участки неповрежденной ткани для более быстрой эпителизации. Клинические испытания показали эффективность установки при лечении дисхромии, ритидов и птоза.

Дробные инфракрасные устройства

Дробное ИК-устройство использует импульсы от 850 до 1350 нм, вызывая коагуляцию мягких тканей и ремоделирование коллагена в глубоких (1,5-3 мм) дермальных слоях. ИК-свет поставляется в массиве небольших регулярно расположенных лучей, которые производят гипертермические точки, окруженные неповрежденной тканью.

Новые ИК-устройства

Новый широкополосный (800-1400 нм) источник света выборочно коагулирует мягкую ткань и мишень дермального коллагена при охлаждении эпидермиса до, во время и после лечения. Устройство может использоваться для лечения больших поверхностей, таких как ноги, руки и живот.

Модуль использует свет ближнего ИК (780-1000 нм) для сокращения коллагена и индуцирует его ремоделирование в папиллярной и верхней сетчатой дерме, что приводит к лифтингу. Свет ближнего инфракрасного излучения нагревает субдермальнуюсоединительную ткань, белок и воду, устраняя необходимость в агрессивном эпидермальном охлаждении.

Заключительные выводы

Различные устройства для безоперационной подтяжки кожи были либо улучшены, либо не менялись с момента запуска. Лазерные и светоизлучающие устройства, хотя и результативны, имеют ограниченную эффективность из-за рассеивания света на эпидермис вокруг. Комбинированные ИК-радиочастотные устройства, используемые автором, помогают достигнуть желаемого клинического эффекта. Другие более продвинутые технологии также могут оказаться эффективными.