Комбинированное лечение гипертрофического рубца стопы с помощью фракционного абляционного лазера на фракции СО2 и стромы

Лечение келоидных и гипертрофических рубцов (ГТШ) остается одной из самых сложных задач с высокой частотой рецидивов независимо от метода лечения. Последняя тенденция в лечении рубцов - это комбинированный подход, использующий несколько методов, которые подбираются индивидуально для пациента и которые могут обеспечить успешные результаты для келоидных и HTSs. Ранее сообщалось, что стромальная сосудистая фракция (SVF) эффективна для ремоделирования рубцов. На основании этих отчетов мы представили концепцию комбинированного лечения с использованием инъекции SVF и фракционного абляционного CO2-лазера. В этом отчете мы представляем 21-летнюю женщину, которая попала в автомобильную аварию. Дефект на стопе закрыли кожным трансплантатом, но шрамы стали приподнятыми, которые оказались HTS. Ее лечили фракционным абляционным СО2-лазером в течение пяти сеансов. Через месяц инъекция SVF и фракционный абляционный CO2-лазер были выполнены одновременно. Результат годового наблюдения показал сплющенный рубец с исчезновением пигментных отложений. В заключение, комбинированное лечение HTS с инъекцией SVF и абляционным фракционным CO2-лазером является одним из способов достижения отличного результата лечения HTS.

Вступление

Гипертрофические рубцы (ГР) - это приподнятые рубцы, возникающие после травм, хирургических или ожоговых ран. Аномальное отложение фиброзной ткани является характерным признаком HTS и келоидов. Peacock et al. определили HTS как чрезмерно разросшуюся фиброзную ткань, которая ограничивается раной, в то время как келоиды выходят за пределы исходной раны.

Применяемые сейчас методы лечения включают инъекции кортикостероидов, хирургическое удаление и терапию на основе энергии, включая лазеры и радиочастоты. Однако ни один метод не стал золотым стандартом для HTS. В 2002 году Mustoe et al. рекомендовали инъекции кортикостероидов в сочетании с силиконовым гелевым покрытием в качестве терапии первой линии, а также лазерное лечение и хирургическое вмешательство с дополнительным силиконовым гелевым покрытием в качестве терапии второй линии. В 2014 году Gold и др. обновили рекомендации по лечению рубцов и пришли к выводу, что комбинированный подход с использованием нескольких индивидуализированных для пациента методов обеспечит успешные результаты лечения HTS и келоидов.

Лазерное лечение келоидов было впервые представлено в 1980-х годах, и его терапевтическое использование с использованием различных длин волн было исследовано. В 2007 году Ханташ и Махмуд впервые представили использование фракционного абляционного СО2-лазера в качестве устройства для шлифовки. Было высказано предположение, что лечение фракционным CO2-лазером является эффективным и безопасным для терапевтического использования при HTS и келоидных рубцах.

Стромальная сосудистая фракция (SVF), полученная из жировой ткани, содержит гетерогенные популяции клеток, и особенно стволовые клетки, полученные из жировой ткани (ASC), являются ее частью. Инъекция СВФ в ВТШ уменьшила толщину рубца в дерме.

В качестве метода лечения HTS оказались полезными фракционный абляционный CO2-лазер и инъекции SVF. В этом отчете мы представляем наш опыт применения новой комбинированной стратегии лечения HTS с инъекцией SVF и фракционным лазерным лечением.

История болезни

В нашу клинику для лечения ВТШ приехала 21-летняя женщина. Полгода назад пациент попал в автокатастрофу и получил травму левой стопы. Рваные раны были зашиты в день аварии, а через 2 месяца на месте дефекта в другой клинике был проведен трансплантат кожи с разделенной толщиной. Шрамы были сфотографированы при первом посещении, и в местах наложения швов и краях кожного трансплантата наблюдались ВТШ, сопровождающиеся гиперпигментацией.

Мы использовали систему фракционного абляционного СО2-лазера. Лазерная процедура выполнялась с длительностью импульса от 140 до 1000 мс, а расстояние между пятнами было установлено равным 0, 9 мм. Длительность импульса подбиралась в зависимости от толщины рубца, потому что чем больше длительность импульса, тем глубже глубина проникновения. Крем со смесью лидокаина и прилокаина наносили на место лечения до начала лечения в качестве местного анестетика. Фракционное абляционное лечение CO2-лазером проводилось каждые 4-6 недель.

После пяти сеансов лечения было запланировано хирургическое удаление части HTS, и инъекция SVF была выполнена вместе с операцией. Через месяц под общим наркозом произведено хирургическое удаление оставшегося приподнятого рубца на левой стопе. Иссечено около 4 см линейного зигзагообразного рубца на тыльной стороне стопы, 6 см линейного рубца на медиальной стороне стопы и 3 см линейного рубца Y-образной формы на задней стороне стопы. После этого была проведена липосакция для извлечения СВФ. Было собрано 100 мл жира и отправлено в лабораторию для экстракции SVF. Жировую ткань переваривали в фосфатно-солевом буфере, содержащем 1% бычьего сывороточного альбумина и 0, 025% коллагеназы, в течение 80 минут при 37 ° C. После обработки и очистки, включающих центрифугирование и повторяющиеся стадии промывки, SVF суспендировали в среде Игла, модифицированной Дульбекко, и упаковывали в одноразовый флакон, содержащий 1–1, 5 × 106 клеток / мл (Queencell; Anterogen Co., Ltd., Сеул, Корея ). В ходе процесса было получено 2 флакона SVF, внутрикожная инъекция была произведена через день после операции. SVF вводили по всей поверхности HTS с помощью иглы 28 калибра. Фракционный абляционный CO2-лазер был проведен сразу после инъекции SVF. Через год после инъекции HTS у пациента уменьшились, а сопутствующая гиперпигментация улучшилась. Заметных осложнений у пациента не было.

Обсуждение результатов

HTS могут вызывать функциональный дискомфорт и косметические проблемы. Тем не менее, золотого стандарта лечения не существует, с УТВ по-прежнему сложно справиться. HTS в основном содержат коллаген III типа с узелками, содержащими миофибробласты и крупные внеклеточные коллагеновые нити. Трансформирующий фактор роста-бета 1 (TGF-β1) играет решающую роль в стимуляции коллагена, а также подавляет экспрессию матриксной металлопротеиназы, что приводит к накоплению коллагеновых волокон внутри рана.

Мезенхимальные стволовые клетки (МСК) обладают эффектом уменьшения рубцов, способствуя заживлению ран во время процесса. В 2001 году Зук и др. обнаружили, что ASC содержат мультипотентные клетки и могут использоваться в качестве альтернативного источника стволовых клеток для MSC, происходящих из костного мозга. Yun et al. продемонстрировали, что ASC снижают активность миофибробластов и тучных клеток, что приводит к снижению TGF-β1. После первой инъекции ASC антагонистические эффекты TGF-β3 на TGF-β1 оказались высокими.

Клиническое использование ASC для рубцов было выполнено на животных на модели свиньи и модели уха кролика. Zhang et al. сделали рану на модели уха кролика и сравнили группу с инъекцией ASC и контрольную группу после полной реэпителизации. Результаты показали, что индекс возвышения рубца значительно улучшился в группе инъекций ASC. Юн и др. сделали рану на всю толщину на модели свиньи и сравнили группу, получавшую инъекции ASC, с контрольной группой. Размер рубца был значительно меньше в группе инъекции ASC, цвет был подобен окружающим тканям, а стабильность кожи была лучше.

CO2-лазеры с фракционной абляцией могут удалять до 50% целевой области, а непораженная область остается нетронутой. После лазерной обработки начался процесс заживления раны с миграции эпителиальных клеток из соседних жизнеспособных тканей. Поскольку МСК могут ускорять процесс заживления, инъекция CDA после сеанса может сократить время восстановления.

Хонг и др. продемонстрировали, что раннее фракционное абляционное лечение с помощью CO2-лазера эффективно снижает образование рубцов. В этом случае интервалы лечения фракционным абляционным лазером CO2 равны от четырех до шести недель, что позволяет повторно лечить на ранней стадии ремоделирования. В ранней фазе ремоделирования синтез и деградация во внеклеточном матриксе динамичны. Поскольку инъекция SVF и лазерное лечение проводились одновременно на ранней стадии ремоделирования, считается, что они будут иметь синергетический эффект.

В 2014 году международная консультативная группа по лечению рубцов обновила согласованные руководящие принципы и рекомендовала комбинацию терапевтических методов. В этом отчете мы представляем новое комбинированное лечение HTS с инъекцией SVF и фракционным абляционным CO2-лазером. В дополнение к этому мы можем ожидать синергетического эффекта за счет сочетания двух методов.

В этом случае некоторая часть HTS, которая все еще была заметна после пяти сеансов лечения фракционным абляционным CO2-лазером, была хирургически иссечена, и это привело бы к ограничению определения максимального эффекта от инъекции SVF. Нет сомнений в том, что эффекты инъекции SVF можно увидеть в другом месте, поскольку хирургическое вмешательство было задействовано лишь частично. В будущих исследованиях потребуются гистологические данные и количественная оценка. Кроме того, необходимо провести общие исследования для изучения безопасности и эффективности этой комбинированной терапии.