Лазерная шлифовка Er: YAG

Шлифовка кожи с помощью эрбий-иттрий-алюминиево-гранатового лазера (Er: YAG) является эффективным методом минимально инвазивного и эффективного лечения ряда кожных заболеваний и поражений. Его основные показания включают лечение фотостарения, морщин, единичных доброкачественных и злокачественных поражений кожи. В этой статье рассматриваются показания и методика шлифовки кожи лазером Er: YAG и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов, прошедших шлифовку кожи лазером Er: YAG.

Цели:

●     Определить показания к шлифовке эрбиевым лазером.

●     Описать методику шлифовки эрбиевым лазером.

●     Обозначить клиническое значение шлифовки эрбиевым лазером.

Вступление

Со временем кожа стареет и накапливает фотоповреждения. Это приводит к потере эластичности, изменениям пигментации, а также к образованию рубцов в результате травм, прыщей или других повреждений. Лазерная шлифовка стала основным методом омоложения кожи и восстановления текстуры, тона и эластичности. Наиболее часто используемые лазеры включают в себя лазеры на диоксиде углерода (CO2) (10 600 нм), лазеры на иттрий-алюминиевом гранате, легированном эрбием, Er: YAG (2940 нм), а также на эрбиевом, легированном хромом иттрии, скандии, галлии и гранате (Er: YSCG) (2790 нм). В течение многих лет CO2-лазеры были единственными доступными лазерами для лазерного омоложения кожи.

Лазеры Er: YAG были впервые одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 1996 году для шлифовки кожи, а сравнительные испытания с лазерами CO2 показали, что Er: YAG имеет равную эффективность с тенденцией к более быстрому восстановлению. Первоначально были утверждены короткоимпульсные Er: YAG-лазеры с длительностью импульса 250-350 микросекунд, однако впоследствии в 1999 лазеры с длинными и переменными импульсами были разработаны для обеспечения улучшенной коагуляционной способности, уменьшая побочные эффекты кровотечения, которые возникали при лечении Er: YAG с более короткими импульсами.

Анатомия и психология

Длина волны излучаемого пика Er: YAG-лазеров составляет 2940 нм, что ближе всего к пику поглощения воды при 3000 нм. Когда применяется импульс Er: YAG-лазера, кристаллический лазер с ламповой накачкой излучает свет, который поглощается водой в эпидермисе и сосочках дермы. Вода испаряется, что приводит к отшелушиванию кожи в эпидермальном слое. Термическое повреждение дермы стимулирует выработку коллагена, повышенное количество которого может значительно улучшить внешний вид фотоповрежденной кожи, уменьшая видимые морщины и шрамы. Таким образом, лазеры Er: YAG приводят к поверхностной абляции с наибольшим поглощением энергии в эпидермисе и сосочках дермы. Кроме того, испарение воды производит охлаждающий эффект, который уменьшает количество тепла и повреждение окружающих тканей. Это охлаждение позволяет лазерам Er: YAG проходить по одной и той же коже и области абляции несколько раз в течение одного сеанса лечения, не вызывая значительного термического повреждения и позволяя улучшить результаты при меньшем количестве сеансов.

Лазерная шлифовка кожи может быть абляционной или неабляционной. Абляционные лазеры повреждают и удаляют большинство поверхностных слоев кожи, что приводит к улучшению внешнего вида кожи после последующей реэпителизации. Кроме того, неабляционная лазерная обработка не удаляет кожу, но, тем не менее, вызывает термическое повреждение, которое стимулирует выработку коллагена и эластина. Хотя абляционное лечение дает более значительные результаты, неабляционное лечение обычно предпочтительнее из-за его более безопасного профиля побочных эффектов. Однако часто требуется больше процедур с использованием неабляционных лазеров, чтобы достичь того же эффекта, что и при однократном лечении абляционным лазером. Длина волны 2940 нм Er: YAG приводит к абляционному лечению.

Лазерное лечение может быть выполнено либо с помощью абляционной терапии во всем поле, либо с помощью фракционной лазерной шлифовки кожи. В то время как подход полного поля обрабатывает всю интересующую область, фракционная обработка удаляет столбцы вдоль области лечения, оставляя промежуточные области, которые не затрагиваются лечением. В результате кожа остается неповрежденной, что способствует повторной эпителизации и снижает вероятность побочных эффектов.

Показания к применению лазера

Полнопольная шлифовка кожи лазером Er: YAG может использоваться для лечения актинических повреждений, дисхромии, морщин, рубцов, дряблости кожи или даже для улучшения грубой текстуры кожи. Полнополевое лечение обычно ограничивается кожей типа I-II по Фитцпатрику, чтобы уменьшить возникновение побочных эффектов; однако в некоторых случаях для лечения типов кожи III-IV по Фитцпатрику можно использовать более консервативные параметры.

У пациентов, получавших Er: YAG, может наблюдаться видимое улучшение морщин на лице через 3-8 недель после лечения. Периорбитальные и периоральные морщины особенно поддаются лечению с помощью шлифовки Er: YAG-лазером, и через несколько месяцев после полевой обработки этих областей можно отметить значительное уменьшение появления тонких линий и морщин. Один или несколько проходов по желаемой области обработки также могут улучшить текстуру кожи и неровности пигмента. Гистология показала, что через 6 недель после лечения наблюдается увеличение количества кожного коллагена, что позволяет предположить механизм уменьшения выраженности морщин.

Лазеры Er: YAG также показали свою эффективность для удаления доброкачественных, предраковых и злокачественных поражений кожи. Khatri et al. продемонстрировали, что лазер Er: YAG можно использовать, применяя несколько проходов над поражением до тех пор, пока поражение не перестанет быть видимым. Этот подход также показал свою эффективность при врожденных меланоцитарных невусах у новорожденных и приобретенных меланоцитарных невусах у взрослых, хотя гипер- или гипопигментация может привести к поражению обработанной области. Себорейный кератоз, сухожилия и поверхностные внутрикожные кисты также поддаются лечению с помощью Er: YAG.

Подготовка к обработке

При оценке пациентов как кандидатов на лазерную терапию Er: YAG необходимы тщательный сбор анамнеза и физическое обследование. Перед началом лечения пациенты должны быть полностью проинформированы о рисках и ожиданиях от лечения, а также должны быть оценены на предмет противопоказаний к терапии. Противопоказания включают прием изотретиноина, лучевую терапию, наличие келоидов в анамнезе или наличие эктропиона. Следует учитывать лежащие в основе кожные заболевания в местах лечения, такие как витилиго. Анамнез также должен включать сведения о пребывании на солнце, использовании солнцезащитных кремов и семейном / личном анамнезе рака кожи.

Применяемая техника

Для точечной обработки кожных поражений используют длину импульса около 10 мкм по глубине и 10-40 Гц / импульсы в секунду. Повторная эпителизация обработанных участков обычно происходит в течение 4-7 дней. В качестве альтернативы, полевое лазерное шлифование кожи может включать небольшой участок (например, для небольших участков рубцов от угревой сыпи), региональный (например, щеки и лоб) или всю область (например, шлифовку всего лица). Глубина обработки 250 мкм достаточна для общего омоложения кожи, в то время как большая глубина обработки до 1000 мкм требуется для более глубоких рубцов, вызванных акне или травматическим повреждением.

Увеличение длительности отдельных импульсов во время лечения Er: YAG приводит к усиленному нагреванию тканей ниже зоны абляции. Хотя это может привести к улучшенным клиническим результатам, таким как повышенное нагревание, также было показано, что это связано с повышенным риском побочных эффектов. Большая плотность обработки может привести к более эффективному омоложению кожи при меньшем количестве процедур. Увеличение перекрытия зон пульса или прохождение процедуры более одного раза во время сеанса лечения может обеспечить большую плотность обработки.

Коагуляционная функция лазера Er: YAG обеспечивает более сильную подтяжку кожи с уменьшенным риском кровотечения. При использовании нескольких проходов первый проход выполняется в режиме «абляции» для удаления поверхностных слоев эпидермиса и дермы и обнажения нижележащего коллагена в дерме. Последующие проходы в режиме «коагуляции» позволяют достичь большей глубины абляции и термического повреждения верхнего и среднего сосочкового слоя дермы.

Поверхностная шлифовка может быть достигнута при плотности энергии 5-10 Дж / см или при глубине обработки менее 250 мкм. Этот подход удаляет очень тонкий слой эпидермиса и может привести к небольшому улучшению внешнего вида фотостарения с более коротким «временем простоя» и периодом восстановления, а также уменьшением потребности в анестезии. Повышенная энергия шлифовки с 5 до 10 Дж / см может привести к усилению эритемы и дискомфорта, но также дает больший клинический результат.

Лечение лазером Er: YAG проводится до достижения клинической конечной точки, указывающей на адекватное лечение. Конечные точки лазера Er: YAG включают появление петехиального кровотечения (указывающее на абляцию, проникающую в сосочковый слой дермы), желтый цвет (так называемый цвет замши), который указывает на абляцию срединно-сосочкового слоя дермы) и визуальное стирание морщин.

Предоперационная помощь включает использование местной, регионарной или общей анестезии, что может значительно уменьшить дискомфорт пациента. Общая анестезия или внутривенная седация могут потребоваться для больших обрабатываемых участков или более агрессивных процедур шлифовки. Шлифовка небольших участков или более поверхностное лечение может быть выполнено с помощью регионарной блокады нервов или местной анестезии. Местный анестетик используется почти для всех видов лечения с добавлением дополнительных методов по мере необходимости.

Послеоперационный уход включает покрытие обрабатываемой области марлей, смоченной физиологическим раствором, сразу после лечения с последующим наложением окклюзионных повязок с мазью или гидроколлоидом для обеспечения влажной среды заживления ран до завершения реэпителизации кожи через 5-7 дней после операции.

Возможные осложнения

Кратковременные осложнения терапии Er: YAG включают развитие эритемы и кровотечения, а также реактивацию инфекции вируса простого герпеса. Также могут наблюдаться изменения пигментации и образование рубцов. Гипо- и гиперпигментация - одни из наиболее частых побочных эффектов абляционной лазерной терапии. По сравнению с лазерами на диоксиде углерода, считается, что Er: YAG с меньшей вероятностью вызывает гиперпигментацию обрабатываемых областей, хотя некоторые исследования продемонстрировали схожие профили побочных эффектов двух методов лазерной шлифовки кожи. Было показано, что увеличение длительности импульса Er: YAG связано с повышенным риском пигментных изменений. Со временем пигментные изменения могут исчезнуть. Риск длительной послеоперационной эритемы и пигментных изменений выше при типах кожи по Фитцпатрику III-IV. Другие отмеченные осложнения включают появление прыщей, милий и дерматита в обрабатываемой области.

Повреждение глаза является одним из самых серьезных осложнений, которые могут возникнуть в результате лечения лазером Er: YAG. Роговица - наиболее вероятная структура, которая может быть повреждена. Повреждение глаза можно предотвратить с помощью смазки для глаз и защиты роговицы во время лечения. В случае травмы роговицы следует обратиться к офтальмологу.

Риск осложнений можно снизить за счет тщательного предоперационного анамнеза и физического обследования. Отбор пациентов, которые могут хорошо реагировать на лазерную терапию, является обязательным. Просвещение пациентов и первичная профилактика также могут снизить риск. Следует подчеркнуть важность защиты от солнца в уменьшении возникновения поствоспалительных изменений пигментации. Пациенты должны быть проинформированы о послеоперационном уходе за раной, а также о нормальном послеоперационном течении и изменениях, которые происходят во время заживления. Следует четко обозначить риск инфицирования, рубцевания и задержки заживления.

Клиническая значимость

Лазерная шлифовка кожи Er: YAG - это превосходный метод лечения для целого ряда кожных показаний, от точечной обработки поражений до шлифовки всего поля. Излучая свет с максимальной длиной волны 2940 нм, энергия поглощается водой в эпидермисе и дерме. Эпидермальная абляция и последующая реэпителизация могут лечить актиническое повреждение, дисхромию и грубую структуру кожи. Термическое повреждение дермы ниже зоны абляции стимулирует выработку коллагена, уменьшая дряблость кожи и улучшая внешний вид статических морщин. При соответствующем выборе кандидатов для лечения лазером Er: YAG пациенты могут добиться в целом значительно улучшенного внешнего вида своей кожи. Он наиболее эффективен для кожи I-II типов по Фитцпатрику, но может также применяться для кожи III-IV типов по Фитцпатрику с тщательной настройкой частоты и глубины лазерного импульса.

Он не только эффективен как самостоятельное лечение, но его также можно комбинировать с другими методами, включая лечение углекислотным лазером. Было показано, что совместное использование углекислого газа и лазеров Er: YAG снижает образование корок и зуд после лечения по сравнению с лечением только лазерами CO2. Лазерная терапия Er: YAG также может быть отличным дополнением к хирургическим методам лечения, включая подтяжку лица, блефаропластику и ритидэктомию.

Улучшение результатов

Сильная многопрофильная медицинская команда может достичь оптимальных результатов пациентам с помощью лазерной шлифовки Er: YAG.

Для достижения оптимальных результатов необходимо тщательное обследование пациента. Дерматологи, пластические хирурги, эстетические врачи и лазерные хирурги, работая вместе в команде, могут провести тщательную оценку, чтобы оценить, подходит ли лечение лазером Er: YAG для решения проблем пациентов. Фармацевтика и анестезиология могут дать рекомендации по предоперационному и послеоперационному ведению.

Обучение пациентов процедурам лечения, предоперационному и послеоперационному уходу, а также четкие ожидания в отношении результатов важны для оптимизации результатов для пациентов и поставщиков медицинских услуг. Медсестры и фельдшеры являются экспертами в обучении пациентов и могут обсудить с пациентами их опасения по поводу процедуры.