Лазерное тонирование при меланодермии

Мелазма - распространенное приобретенное заболевание гиперпигментации. Было предложено множество вариантов лечения меланодермии. Для лечения меланодермии был опробован ряд различных лазеров. Nd-YAG-лазер с модуляцией добротности (QSL) является наиболее часто используемым лазером при лечении меланодермии. В последнее время для лечения меланодермии стало популярным лазерное тонирование или методика с использованием нескольких проходов с низкой плотностью потока энергии. Авторы стремились рассмотреть процедуру, ее эффективность, комбинированную терапию с использованием лазерного тонирования и осложнения лазерного тонирования.

Вступление

Мелазма - распространенное приобретенное заболевание гиперпигментации, характеризующееся симметричной гиперпигментацией, проявляющейся в виде пятен от светло-коричневого до темно-коричневого цвета, как правило, на скуловых участках, лбу и подбородке. Хотя это всего лишь доброкачественное гиперпигментное состояние, оно может отрицательно повлиять на самооценку пациента и качество жизни. Распространенность мелазмы зависит от этнической принадлежности населения и составляет 4–10% новых случаев в дерматологических клиниках. Это поражает женщин больше, чем мужчин. Этиопатогенез меланодермии неясен и многофакторен, при этом свою роль играют генетические факторы и факторы окружающей среды. Наиболее важными факторами риска меланодермии являются кожа типа III и выше по Фитцпатрику, воздействие ультрафиолетового (УФ) света, беременность, экзогенные гормоны, лекарственные препараты и дисфункция щитовидной железы.

Из-за неясного этиопатогенеза и рецидивирующего характера заболевания лечение меланодермии является трудным и разочаровывающим для лечащего врача и пациента.

Было предложено множество вариантов лечения меланодермии. К ним относятся лекарства для местного применения (такие как гидрохинон, азелаиновая кислота, арбутин, койевая кислота, транексамовая кислота), химические пилинги, пероральные препараты (антиоксиданты, транексамовая кислота), лазеры и осветительные приборы. Индийская группа экспертов по пигментам предложила алгоритм лечения меланодермии. Они предложили различные средства местного действия и солнцезащитные кремы в качестве лечения первой линии, химический пилинг в качестве лечения второй линии, а также лазеры и свет в качестве терапии третьей линии. Лазеры и световая терапия предназначались для пациентов с рефрактерной меланодермией, которые не реагировали на местные препараты и химические пилинги.

Мелазма может быть эпидермального, кожного или, чаще всего, смешанного типа. Местные средства и пилинги часто дают удовлетворительный ответ при меланодермии эпидермиса, но частично эффективны при меланодермии кожи или смешанной меланодермии. Этим пациентам часто требуются лазеры для лечения.

Для лечения меланодермии был опробован ряд различных лазеров, включая шлифовку всего лица с использованием CO2 или эрбиевого YAG-лазера, различные фракционные абляционные и неабляционные лазеры, интенсивный импульсный свет (IPL) и Nd-YAG-лазер с модуляцией добротности.

QSL на 1064 нм является наиболее часто используемым лазером для лечения меланодермии из-за его более глубоких проникающих свойств и безопасности для пигментированной кожи. Однако более ранние сообщения о лечении мелазмы с помощью QSL не обнадеживали, и во многих статьях сообщалось о таких осложнениях, как рецидив, обострение меланодермии или гипопигментация.

Голдберг и Метцлер в 1999 году предложили концепцию лазерного тонирования. Они использовали несколько проходов QSL с низкой плотностью потока для улучшения фотостарения кожи. Ким и др. использовал ту же технику на коже рыбок данио для избирательного разрушения меланосом без гибели клеток. Это открыло новый и безопасный метод лечения меланодермии. С тех пор было опубликовано много отчетов, особенно из Азии, что доказывает его безопасность и эффективность.

Лазерное тонирование

Лазерное тонирование или техника с низкой плотностью потока, многоходовая техника - популярный метод лечения тугоплавкой меланодермии. Термин «лазерное тонирование» происходит от улучшения тона кожи в результате использования лазера.

Процедура

Процедура лазерного тонирования относительно проста:

●     Выберите длину волны QSL 1064 нм.

●     Следует выбрать самое большое пятно, 6–10 мм, доступное в системе.

●     Выбранный флюенс будет от 0, 8 до 2 Дж / см2 в зависимости от размера пятна. Начальный флюенс выбирается в зависимости от размера пятна, доступного для системы и цвета меланодермии. Для пятна размером 8–10 мм диапазон плотности энергии должен составлять от 0, 8 до 1, 4 Дж / см2.

●     Наконечник всегда следует держать перпендикулярно коже.

●     Частота должна быть 5–10 Гц.

●     Между двумя импульсами не должно быть перекрытия более 10–15%.

●     Конечным результатом лечения будет слабая эритема или три-четыре прохода (если нет заметной эритемы).

●     Чем темнее меланодермия, тем меньше плотность энергии и наоборот.

●     Следует проводить как минимум 10–12 сеансов с интервалом в неделю или один раз в 15 дней. Авторы используют его один раз в 15 дней, потому что мы обнаружили, что лечение один раз в неделю увеличивает вероятность пятнистой гипопигментации на темной коже.

●     После процедуры используется солнцезащитный крем широкого спектра действия. Пациенты могут возобновить их применение через 1-2 дня после процедуры.

Механизм действия

Лечение меланодермии лазером - всегда спорный вопрос. Традиционное лечение QSL основано на принципе селективного фототермолиза, при котором используется высокая плотность энергии для разрушения клетки, содержащей пигмент. Из-за гибели клеток происходит высвобождение простагландинов и цитокинов, что приводит к воспалительному состоянию и повреждению базальной мембраны, что приводит к рецидиву, обострению меланодермии или пигментным изменениям.

Коллимированный плоский луч, большой размер пятна, ультракороткая длительность импульса, низкая плотность энергии и несколько проходов QSL, как полагают, вызывают минимальное повреждение меланоцитов, но он может разрушить меланосомы и гранулы меланина в меланоцитах и ​​кератиноцитах, но сохранит клеточную мембрану и ядро ​​нетронутым, что позволяет избежать гибели клеток. Этот механизм известен как «субклеточный селективный фототермолиз». Длинные дендритные процессы гиперактивных меланоцитов прерываются (дендрэктомия), при этом происходит функциональное подавление меланоцитов, что приводит к образованию меньшего количества меланосом.

Поскольку не происходит гибели клеток, а нагрев кожи сводится к минимуму, вероятность обострения меланодермии снижается.

Мелазма может быть эпидермального, кожного или, чаще, смешанного типа. Используя большой размер пятна и большую длину волны, глубину проникновения можно увеличить даже с меньшей плотностью энергии. Это помогает воздействовать на более глубокий компонент меланодермии и меланофагов в дерме. Для лазерного тонирования обязательно использовать систему с высокой плотностью потока энергии. Луч в форме цилиндра распределяет поток энергии по всему пятну и, таким образом, избегает горячего пятна, как в лазерах с гауссовым пучком. При лазерном тонировании используется техника с низкой плотностью потока и многопроходная техника, в отличие от однократной обработки с высокой плотностью потока излучения при селективном фототермолизе. Используя несколько проходов, меланосомы медленно нагреваются и разрушаются, но клеточная мембрана и ядро ​​клетки остаются нетронутыми, и, таким образом, гибель клетки предотвращается.

Эти выводы подтвердили различные исследования. Kim et al. изучили гистопатологию восьми корейских женщин, получавших лазерное тонирование. Они сообщили, что обработанная кожа показала уменьшение количества меланосом и снижение экспрессии белков, связанных с меланогенезом, при нормальном количестве меланоцитов. Они предположили, что снижение функции меланоцитов происходит за счет подавления меланогенеза, тирозиназы, TRP-1 и TRP-2. Также снизилось количество меланогенных стимуляторов, включая a-MSH и NGF. Аналогичные результаты были также получены Nam et al. Они также сообщили, что существует положительная корреляция между количеством проходов и улучшением пигментации. Оми и др. сравнили ультраструктурные изменения после тонирования QSL с рубиновым лазером с переключением добротности и пришли к выводу, что тонирование QSL дает превосходные результаты с меньшим разрушением эпидермиса и клеточными повреждениями, тем самым подтверждая безопасность тонирования с помощью QSL.

Чтобы изучить характер рецидивов после прекращения лазерного тонирования, Ким и др. изучили восстановление пигментации после лазерного тонирования на коже взрослых рыбок данио. Они обнаружили, что меланосомы могут регенерироваться внутри меланоцитов, если меланоциты не разрушены. Если ингибиторы тирозиназы комбинировать с лазерным тонизирующим действием, они предотвращают рецидив меланодермии до тех пор, пока пациент не начнет принимать лекарства, тем самым создавая возможность для поддержания ремиссии. Арбутин и койевая кислоты, которые являются коммерчески доступными ингибиторами тирозиназы, не полностью останавливают регенерацию меланина.

Обзор литературы

Установлено, что лазерное тонирование эффективно при лечении меланодермии. Он может эффективно уменьшить размер, однородность и пигментацию меланодермических образований. Различные исследования, проведенные за последние несколько лет, подтвердили эти выводы.

Польникорн успешно лечил два случая тугоплавкой меланодермии с помощью лазерного тонирования. Он объединил его с кремом с 7% арбутином, чтобы предотвратить рецидив. Сух и др. в своем исследовании с использованием QSL длиной 1064 нм с интервалом в 1 неделю в течение 10 недель показали, что это безопасный и эффективный метод лечения меланодермии у азиатских пациентов.

Сим и др. применил лазерное тонирование для лечения меланодермии у 50 азиатских пациентов с 15 курсами еженедельно. Они сообщили о хорошем улучшении в среднем со степенью улучшения от 50% до 74%. Ким и др. изучили 22 корейских женщины с лазерным тонированием, в общей сложности 5 сеансов лечения лазером Nd: YAG с низкой плотностью потока энергии от импульса к импульсу (PTP) с интервалом в 2 недели. Они сообщили о значительном улучшении у 60% своих пациентов со снижением индекса тяжести области меласама (MASI) на 20%, а легкость, измеренная колориметром, была значительно увеличена на 1,3 балла.

Тиан исследовал эффект лазерного тонирования в 38 970 случаях. Он сообщил, что 21 940 пациентов (56,3%) сообщили о значительном улучшении; 8 690 (22,3%) имели хорошее улучшение; и 1987 (5,1%) имели отличное улучшение. В общей сложности у 3273 (8,4%) пациентов отмечалось заметное улучшение, тогда как у 3080 (7,9%) улучшение было незначительным или отсутствовало.

Гокалп и др. изучили 34 пациента и сообщили, что у 58,8% пациентов наблюдалось улучшение степени тяжести мелазмы как минимум на 50%, при этом средний балл по модифицированному индексу тяжести области меланодермии (mMASI) снизился с 6,7 до 3,2. Однако, когда эти пациенты наблюдались в течение 1 года, рецидив наблюдался у 20 пациентов (58,8%), а средний балл mMASI увеличился с 3,2 до 5,8 у всех пациентов.

Каминака и др. изучили лазерное тонизирование у 22 пациентов и сообщили о снижении индекса меланина на 50% после серии еженедельных 10 сеансов. Они также сообщили о частоте рецидивов в 16,7% в своем исследовании.

В недавнем исследовании Choi et al. сообщили о 20 пациентах, получавших 10 еженедельных сеансов тонизирования. Они сообщили об улучшении от хорошего до умеренного у 70% своих пациентов с двумя развивающимися пятнистыми гипопигментациями и гиперпигментацией.

Комбинированная терапия

Тонизирование лазером можно комбинировать с различными другими местными или физическими методами лечения для достижения большей эффективности и повышения безопасности лечения за счет минимизации осложнений. Местная терапия гидрохиноном является краеугольным камнем лечения меланодермии. Ваттанакрай и др. пролечил 22 пациента с меланодермией в ходе совместного исследования лица. Они сравнили комбинированное лечение тонизирующим лазером и 2% гидрохиноном с одним только 2% гидрохиноном. После пяти еженедельных процедур комбинация работала лучше.

Джеонг и др. изучали сочетание топической тройной комбинации (ТК) с лазерным тонированием. Они пролечили 13 пациентов местным лечением кремом TC или обработкой QSL с длиной волны 1064 нм на противоположных сторонах лица в течение 8 недель, а затем лечение было отменено в течение 8 недель и пришли к выводу, что лечение после местного применения крема TC было более безопасным и эффективным, чем использование местных агентов после лечения.

Бансал и др. сравнили эффективность тонизирования местного крема с 20% азелаиновой кислотой и их комбинации при меланодермии в 3 группах по 20 пациентов в каждой. Они пришли к выводу, что комбинация тонизирующего крема и крема с 20% азелаиновой кислотой для местного применения дает лучшие результаты по сравнению с QSNYL с низкой плотностью потока и только азелаиновой кислотой.

Химический пилинг - популярный метод лечения меланодермии. Салех и др. сравнивали лазерное тонирование отдельно или в сочетании с модифицированным пилингом Джесснера у 19 пациентов. Они обработали одну сторону лица лазерным тонированием и чередованием лазера, а также модифицировали пилинг Джесснера с другой стороны. Они обнаружили, что оба метода были одинаково эффективны; однако частота пятнистой гипопигментации значительно ниже на стороне, обработанной комбинированной терапией, а текстура кожи, яркость и однородность цвета улучшались чаще при комбинированной терапии.

Вачирамон и др. изучали комбинацию только лазерного тонирования и комбинации пилингов с 30% гликолевой кислотой у 15 пациентов мужского пола в исследовании с разделенным лицом. Они сообщили о временном улучшении с обеих сторон, но побочные эффекты, такие как поствоспалительная гиперпигментация или даже депигментация (в одном случае), чаще наблюдались на стороне, получавшей комбинированный протокол.

Каувар продемонстрировал хорошую эффективность, используя комбинацию микродермабразии и лазера QS Nd: YAG с низкой плотностью потока энергии, применяя местные осветлители между сеансами лазера.

Устунер и др. изучили 16 пациентов с рефрактерной меланодермией с помощью лазерного тонирования против лазерного тонирования плюс микронидлинг и местного применения витамина С в исследовании с разделенным лицом. Они сообщили о значительном улучшении стороны, обработанной комбинацией, по сравнению со стороной, обработанной лазером. В другом исследовании меланодермии, проведенном Ли и др. на восьми пациентах, четыре сеанса тонизирования в сочетании с ультразвуковым нанесением местного витамина С привели к более быстрому клиническому ответу, более значительному улучшению и более высокому удовлетворению пациентов по сравнению с лазерной монотерапией.

Взаимодействие между измененной кожной сосудистой сетью и меланоцитами вовлечено в развитие гиперпигментации при меланодермии. Меланоциты человека имеют функциональный рецептор VEGF и, следовательно, могут реагировать на ангиогенные факторы. На и др. сообщили, что только в области, пораженной меланодермией, наблюдаются выраженные сосудистые изменения, показывая значительное увеличение количества и размера кожных кровеносных сосудов. Более того, они считали, что количество сосудов положительно связано со степенью пигментации. Парк и др. продемонстрировали, что степень эритемы положительно коррелирует со степенью пигментации при мелазматическом поражении. Следовательно, кожная сосудистая сеть может быть целью лечения меланодермии.

Конг и др. комбинированный импульсный лазер на красителе (PDL) с лазерным тонированием у 17 пациентов с меланодермией. Все пациенты прошли девять сеансов тонирования с обеих сторон лица, а одна сторона получила три сеанса PDL вместе с тонированием. Они не обнаружили разницы в результатах с обеих сторон с одинаковым улучшением у всех, кроме семи пациентов. У этих семи пациентов капилляры расширились при дерматоскопии, и они лучше ответили на комбинацию PDL и тонизирования.

Чой и др. использовали комбинированный квазидлинный импульсный Nd: YAG и лазерное тонирование с очень низкой плотностью энергии при ведении 30 пациентов с обострением меланодермии из-за предыдущего лечения. Они сообщили о значительном улучшении у всех пациентов со средним снижением MASI с 10,84 до 3,22. Они постулировали квазидлинную импульсную активность меланодермии Nd:YAG для предотвращения отскока гиперпигментации за счет ремоделирования дермы и ее влияния на сосудистую сеть дермы. Они постулировали, что импульсный режим длительностью 300 мкс, используемый для двойного тонирования, вызывает хороший заживляющий ответ с высвобождением белков теплового шока, снижением провоспалительного интерлейкина 8 и индукцией трансформирующего фактора роста b. Это приводит к активному коллагенезу и ремоделированию, а также к лучшему очищению от меланодермии и улучшенному тону кожи.

Шин и др. изучали комбинацию пероральной транексамовой кислоты с лазерным тонированием у 48 пациентов. Они обнаружили, что результаты были лучше в группе пациентов с комбинацией, чем в группе пациентов с одним лазером.

Тонизирование можно сочетать с другими световыми процедурами. Ким и др. провел исследование с разделенными гранями, в котором QSL был объединен с фракционным лазером на эрбиевом стекле с длиной волны 1550 нм с одной стороны и только с QSL с другой стороны. Они не обнаружили разницы в результатах с обеих сторон.

Cunha et al. изучили шесть пациентов с рефрактерной меланодермией с комбинацией IPL с тонированием с интервалом в месяц и сообщили о значительном улучшении у всех пациентов. Аналогичные результаты были также получены Yun et al. у 12 корейских пациентов, получавших фракционную IPL и лазерное тонирование. Они сообщили о значительном улучшении в группе комбинированной терапии по сравнению с группой только IPL.

Квон и др.в ретроспективном исследовании изучали комбинацию фракционного радиочастотного микронидлинга с лазерным тонированием и только лазерным тонированием. Они лечили 56 пациентов с помощью 10 еженедельных сеансов комбинации или только QSL. Они сообщили, что не только наблюдалось улучшение в группе комбинированной терапии (68–54%), но и побочные эффекты, связанные с лечением, такие как пятнистая гипопигментация и возвратная гиперпигментация, были меньше на стороне, получавшей комбинированную терапию.

Осложнения

Безопасное и эффективное лазерное тонирование не лишено осложнений. Сообщенные осложнения включают боль во время процедуры, возобновление меланодермии, гиперпигментацию, каплевидную лейкодерму, физическую крапивницу, угревую сыпь, мелкие петехии, отбеливание тонких волос на лице и реактивацию простого герпеса. Большинство этих осложнений легкие и проходят самостоятельно, за исключением гипо- или депигментации.

Сообщалось о рецидивах и обострении меланодермии после тонирования. Факторами риска рецидива могут быть высокий суммарный флюенс и небольшое пятно, используемое для лечения. Хофбауэр Парра и др. изучили 20 латиноамериканских пациентов с лазерным тонированием и сообщили о значительном улучшении у всех пациентов с минимальными побочными эффектами. Однако у 81% их пациентов после прекращения лечения наблюдался рецидив или ухудшение состояния. О высоком уровне рецидивов сообщалось и в других исследованиях.

Конфетти-подобная гипопигментация или пунктированная лейкодермия являются наиболее тяжелым осложнением повторной лазерной терапии с низкой плотностью потока энергии. Она может развиться после нескольких сеансов или уже после второй обработки. Кумулятивная доза повторного лазерного лечения может повлиять на функцию меланоцитов, что приведет к развитию гипопигментации.

В различных исследованиях и отчетах о случаях сообщается о более высокой частоте пятнистой гипопигментации у пациентов, получавших лазерное тонирование для лечения меланодермии. Точная этиология этого осложнения неизвестна.

В одном исследовании авторы указывают, что гипопигментация может быть связана с разрушением меланоцитов. В гипопигментированном поражении уменьшилось количество меланоцитов. Однако они не сравнивали количество меланоцитов в нормально пигментированной коже.

В исследовании Ryu и Kim описан случай гипопигментации, вызванной тонизирующим действием, при которой количество функциональных меланоцитов по гистологии уменьшилось, но количество меланоцитов было нормальным. Об аналогичном открытии также сообщили Вонг и др. у одного китайского пациента, который получил 40-50 сеансов в течение 6-месячного периода.

Sugawara et al. изучили влияние частоты лазерного тонирования на возникновение гипопигментации. Они разделили 147 пациентов на 3 группы и лечили еженедельно, раз в две недели или ежемесячно. Они сообщили, что общая частота гипопигментации составила 2% без какой-либо значительной статистической разницы в разных группах. Они также посоветовали использовать УФ-визуализацию для ранней диагностики лейкодермы.

Tian обследовал 23 пациентов с меланодермией, которые подвергались тонизированию каждые две недели в течение 2 месяцев, и заметил у всех них гипопигментацию, похожую на конфетти. Он рекомендовал частоту лечения каждые 2 недели.

Гипопигментация, вызванная лазерным тонированием, у пациентов с меланодермией обычно плохо поддается лечению. Такая гипопигментация часто сохраняется в течение многих лет, несмотря на различные местные и фототерапевтические процедуры. Различные варианты лечения, такие как местные стероиды, местный такролимус, узкополосная терапия UVB и TCA CROSS, были опробованы с ограниченным успехом.

В заключение

Лазерное тонирование стало чрезвычайно популярной процедурой в последние годы. Различные исследования показывают, что метод умеренно эффективен при лечении меланодермии и не лишен побочных эффектов. Не существует маркера, позволяющего прогнозировать успешный исход при выборе пациента для лечения, и, следовательно, пациенты должны быть надлежащим образом проконсультированы перед началом лечения.

Авторы использовали лазерное тонирование у тех пациентов, которые не ответили на все стандартные направления лечения, и получили смешанные результаты. По опыту авторов, лазерное тонирование с QSL 1064 нм с размером пятна 10 мм, плотностью энергии 0,85–1,2 Дж / см2, частотой повторения 10 Гц, многократные проходы (в среднем 3–4) выполняются один раз в 15 дней, в общей сложности 8–10 сеансов дает хорошие результаты. Вероятность гипопигментации минимальна при использовании пятна размером 10 мм и минимальном перекрытии импульсов. Авторы также комбинируют либо двойное тонирование (квазидлинный импульс и лазерное тонирование), либо золотое тонирование (585-нм QSL с лазерным тонированием) в отдельных случаях с достаточно хорошими результатами.

Индийская исследовательская группа рекомендовала комбинированную терапию в качестве третьей линии лечения меланодермии, и ее следует строго соблюдать в повседневной практике.