Эффективность эрбия: лазерная абляция YAG при болезни Дарье и Хейли-Хейли

Актуальность проблемы: Среди различных хирургических подходов дермабразия и вапоризация углекислотным лазером использовались для лечения болезни Хейли-Хейли (семейная доброкачественная хроническая пузырчатка) и болезни Дарье (фолликулярный кератоз) с различными результатами. Благодаря уникальным характеристикам поглощения эрбиевого:YAG-лазера в воде тканей, эрбиевый лазер сочетает в себе преимущества обоих методов, предотвращая термическое повреждение испарения, а также позволяя выборочно удалять более глубокие ткани в фолликулярных поражениях. Следовательно, следует ожидать хороших результатов при обоих типах акантолитических расстройств.

Наблюдения: Четыре пациента (2 с ХХ и 2 с Д) с различными пораженными участками прошли лечение с помощью лазерной абляции. В течение периода наблюдения от 8 до 20 месяцев полная ремиссия была достигнута у 3 пациентов - 2 с Д и 1 с ХХ, а значительное улучшение было достигнуто у 1 пациента с ХХ. Гистологическое исследование контрольных биоптатов после аблации у 1 пациента с Д не выявило признаков заболевания и лишь незначительный фиброз сосочкового слоя дермы.

Выводы: Лазерная абляция эрбием эффективно удаляет поражения как ХХ, так и Д, а также может дать отличные долгосрочные результаты в хронических, упорных случаях.

Болезнь Дарье (Д) (фолликулярный кератоз) и болезнь Хейли-Хейли (ХХ) (семейная доброкачественная хроническая пузырчатка) являются аутосомно-доминантными заболеваниями, характеризующимися специфическими изменениями, соответствующими себорейным участкам тела и интертригинозным областям. Гистологические особенности состоят из дискератоз, супрабазальный акантолиз, папилломатоз и супрабазальное разделение с обширной потерей межклеточных мостиков. Несмотря на клиническое и гистологическое совпадение этих двух заболеваний, лежащие в основе мутации обоих затрагивают разные гены.

Обычные терапевтические подходы состоят из местных и системных стероидов, антибиотиков, крема с витамином А и пероральных ретиноидов. Тем не менее, длительной ремиссии добиться сложно.

Хорошие результаты при обоих заболеваниях были получены при таких хирургических вмешательствах, как иссечение или иссечение с последующей пересадкой кожи на части, электродесикация и дермабразия. По наблюдениям других авторов, наш собственный опыт подтвердил ценность дермабразии, особенно при лечении ХХ. Однако Д часто требует выборочного удаления кератотических папул и ограниченной более глубокой абляции в фолликулярных поражениях, что невозможно при дермабразии. Кроме того, лечение определенных областей, таких как верхняя часть туловища или шея, ограничено из-за риска образования рубцов.

В недавних отчетах о случаях рекомендуется использование вапоризации углекислотным лазером при лечении ХХ и Д, процедура, которая может компенсировать некоторые недостатки дермабразии. Однако испарение углекислотным лазером, даже в импульсном режиме, оставляет остаточные термические повреждения, особенно при более глубоком удалении ткани, и, следовательно, увеличивает риск образования рубцов и длительного заживления ран. В отличие от этого, лазерная абляция эрбиевым лазером, работающая на длине волны 2,94 мкм, сочетает в себе наиболее эффективное ступенчатое травление поверхности кожи с наименьшим термическим повреждением благодаря своим уникальным характеристикам поглощения в тканевой воде. Таким образом, этот метод должен позволять точно контролируемое удаление поражений как при ХХ, так и при Д и ограничение травм в обширных очагах или на участках, склонных к образованию келоидов. Мы решили пролечить 4 пациентов (2 с ХХ и 2 с Д) с помощью импульсной абляции эрбиевым лазером 2,94 мкм и обнаружили, что этот подход имеет особое преимущество у пациентов с Д.

Отчет о делах

В наше исследование были включены четыре пациента (2 мужчины и 2 женщины) с характерными клиническими и гистологическими поражениями в виде хронических упорных Д и ХХ. Медицинский анамнез всех 4 пациентов показал, что они получали местное лечение кортикостероидами и / или противомикробными средствами, но полная ремиссия не была достигнута ни у одного из них.

Дело 1

57-летняя женщина обратилась с жалобой на 12-летнюю историю рецидивирующих зудящих, односторонних, зостериформных, эритематозных папул в правой подмышечной впадине, лопаточной области и в области плеча. Гистологические данные в нескольких образцах биопсии соответствовали клиническому диагнозу Д.

Дело 2

У 56-летней женщины были обнаружены множественные гиперкератотические коричневато-красные папулы, которые охватывали туловище и конечности и сливались в бородавчатые бляшки на участках изгиба и на шее. Она жаловалась на сильный зуд, который не поддавался местному лечению, начатому 2 года назад, когда болезнь обострилась. Гистологическое исследование новообразований подтвердило диагноз Д.

Дело 3

47-летний мужчина поступил с 3-летней историей ХХ, затрагивающей пах, латеральную часть мошонки и обе подмышечные впадины. Он был серьезно обеспокоен неприятным запахом ран. Образцы биопсии кожи показали характерные гистологические признаки семейной доброкачественной хронической пузырчатки.

Дело 4

42-летний мужчина поступил с 3-летней историей ХХ, которая затронула пах и обе подмышечные впадины. У его семьи была история болезни, и гистологические данные соответствовали диагнозу. Боль, зуд и экссудация поражений, а также их хроническое течение привели к безработице и социальному выходу на пенсию.

Используемая техника

После получения письменного согласия пациентам под местной анестезией была проведена лазерная абляция эрбиевым лазером. Чтобы гарантировать, что ожидаемое улучшение было результатом хирургического вмешательства, а не спонтанным течением заболевания, необработанные контрольные поражения оставались у всех 4 пациентов до того, как была выполнена полная аблация. После минимального периода наблюдения в течение 8 недель и успешного результата лечения оставшиеся участки были обработаны на следующих сеансах.

Операцию проводили с помощью эрбиевого YAG-лазера. В зависимости от поражения мы использовали размер пятна от 1,6 мм для небольших папул Д до 5,0 мм для сливающихся бляшек ХХ, с частотой повторения от 5 до 10 Гц и энергией от 300 до 1000 мДж, в результате чего плотность энергии составляла от 5 до 8,5. Дж / см2 на импульс. Ширина импульса, используемая во всех сеансах лечения, составляла 350 микросекунд.

Большие площади обрабатывались техникой росписи, которая подразумевает перекрытие примерно 30%. Пациенты 1 и 2 имели многочисленные точечные поражения, которые лечили по пунктам. Согласно нашему предыдущему опыту и в согласии с наблюдениями других, мы также обработали край прилегающей непораженной кожи. Было выполнено до 7 составных проходов (серии импульсов) на поражение, и образовавшийся мусор был осторожно удален марлей, пропитанной физиологическим раствором.

Клиническая конечная точка процедуры абляции определялась исчезновением коричневатых папул Д и серовато-красными очагами ХХ, а также появлением белого слоя ткани с сосочковыми сосудами и точечным кровотечением после нескольких проходов абляции. Удаление всех поражений проводилось до тех пор, пока не обнажилась папиллярная дерма и не было вызвано небольшое точечное кровотечение.

В послеоперационном периоде на раны накладывали неклейкую повязку и сульфадиазин-серебряный крем. Пациенты не получали антибиотики системного или местного действия. Повязки использовались примерно от 10 до 12 дней, в зависимости от степени реэпителизации. Повязки меняли каждый день и очищали пропитанной физиологическим раствором марли. В отличие от процедур шлифовки по другим показаниям, препараты кортикостероидов не применялись, чтобы исключить возможность того, что какое-либо улучшение было связано с их противовоспалительным действием.

Полученные результаты

Тестовые лазерные абляции были успешными у всех пациентов и показали полную регрессию в удаленных областях, тогда как необработанные участки все еще были затронуты. У пациентов 1, 2 и 3 дополнительное лазерное удаление контрольных поражений привело к отличным результатам, а в обработанных областях не было рецидивов во время наблюдения. Никаких побочных эффектов (например, раневая инфекция, гиперпигментация или рубцевание), кроме легкой гипопигментации локтевой ямки и подколенной впадины у пациента 2 и нескольких атрофических гипопигментированных пятен после более глубокой абляции у пациента 1, не наблюдалось в течение периода наблюдения. Примечательно, что даже бляшкообразные области на вентральной части шеи пациента 2 могут быть полностью очищены без каких-либо побочных эффектов, даже если эта область подвержена высокому риску образования рубцов. Оба пациента с Д также полностью избавились от зуда. Было интересно наблюдать, что удаление одиночных фолликулярных гиперкератотических папул у пациентов с Д приводило к «фитилеподобному» месту, представленному небольшим выступающим кератотическим ядром в центре поражения, и для его удаления требовались дополнительные сфокусированные одиночные импульсы. Этот «феномен фитиля», вероятно, вызван пониженным содержанием воды (поглощающая цель) и, следовательно, менее эффективной абляцией в центральной гиперкератотической фолликулярной области.

У пациента 3, у которого была ХХ, полная ремиссия пораженных участков была достигнута после аблации, и в течение более 1 года наблюдения не было обнаружено активности заболевания, тогда как у пациента 4 некоторые области рецидивировали по краям и прилегали к обработанным участкам, требующие дополнительного сеанса.

У всех 4 пациентов клинический диагноз был подтвержден гистологическим исследованием, которое выявило характерные признаки Д и ХХ. Образцы биопсии были получены от пациента 2 сразу после лазерной абляции и показали удаление всего эпидермиса и сосочкового слоя с сохранением придаточных структур. В подлежащей дерме присутствовали лишь минимальные признаки термического повреждения. Через 18 месяцев после лазерной процедуры были получены контрольные образцы биопсии из участка лечения пациента 2. При гистологическом исследовании не было обнаружено никаких признаков Д, а в папиллярной дерме обнаруживалось лишь небольшое увеличение фиброзной ткани.

Через восемь месяцев после лазерной абляции контрольные образцы биопсии от пациента 1 показали те же результаты, что и от пациента 2. К сожалению, оба пациента с ХХ отказались от дополнительных биопсий.

Обсуждение результатов

Несколько авторов показали, что хирургическое удаление поражений может обеспечить успешные результаты лечения как при ХХ, так и при Д. Поскольку в большинстве случаев полное иссечение пораженного участка кожи невозможно, были введены различные методы бритья и деструктивные методы с различным результатом, поскольку каждый метод имеет свои определенные пределы, в зависимости от индивидуальных предпосылок данного поражения. Недавний прогресс в процедурах импульсной лазерной шлифовки привел к разработке более совершенных методов, которые позволяют строго контролировать и избирательно удалять кожу даже на критических участках поверхности тела, где дермабразия может быть невозможна или где тепловое испарение может вызвать неоправданные травмы тканей и мешают заживлению ран. В экспериментальной и клинической работе было показано, что импульсная абляция кожи при длине волны лазера 2,94 мкм (пик поглощения тканевой воды) сочетает ступенчатую абляцию без обугливания с возможностью создания ограниченных более глубоких кратерных поражений без кумулятивной коагуляции даже после серии импульсов.

Наш опыт работы с пациентами подтвердил, что эти преимущества имеют особую ценность при лечении более толстых устойчивых поражений, для которых требуется более глубокая абляция, а также при лечении папулезных поражений, расположенных на критических участках. Удаление углекислотным лазером, напротив, даже в импульсных режимах, может вызвать кумулятивный некроз после последовательного импульса (обычно более 3-х проходов) из-за высыхания тканей с потерей поглощающей воды на облучаемой поверхности.

Следовательно, термическое лазерное испарение и электродесикация ограничены при более глубоких поражениях, где необходимо учитывать риск гипертрофического рубца или образования келоидов. Мы не наблюдали развития гипертрофических рубцов у наших пациентов, которые, как сообщалось, возникали после испарения углекислотным лазером у пациента с семейной доброкачественной хронической пузырчаткой.

С другой стороны, дермабразия неудовлетворительна для лечения папулезных поражений и критических участков и, следовательно, остается ограниченной ценностью в большинстве случаев, которые имеют типичный характер распределения Д. Насколько нам известно, было только 2 сообщения о пациентах с Д, которым была проведена лазерная хирургия. В отличие от этих 2 случаев, мы не применяли сопутствующую терапию, которая могла бы повлиять на спонтанное течение болезни.

Долгосрочное наблюдение показало отличные результаты с полной ремиссией у 3 пациентов - 2 с Д и 1 с ХХ - и частичной ремиссией у 1 пациента с ХХ. Точный механизм того, как удаление пораженной кожи способствует терапевтическому успеху, пока неизвестен. Мы не согласны с мнением других авторов о том, что некроз и последующий фиброз папиллярной дермы представляют собой предпосылку для улучшения.

Более вероятно, что критическая глубина удаления ткани имеет важное значение и не обязательно указывает на некроз ткани. Наши гистологические данные показали только минимальное термическое повреждение после абляции и небольшой фиброз сосочкового дермы после заживления ран в кратерах абляции Д. Поэтому нам даже рекомендовали лечить вентральную область шеи у 1 пациента, и полная ремиссия была достигнута без каких-либо побочных эффектов. Клинические результаты, а также гистологические данные подтверждают, что лазерная абляция эрбиевым лазером хорошо управляема благодаря чрезвычайно низкому порогу абляции, что позволяет проводить процедуру с шагом «микрометр». Следовательно, глубина абляции хорошо соответствует общей степени разрушения ткани, поскольку относительная величина дополнительного основного повреждения незначительна. Этот результат отличается от результата, который наблюдается при поверхностном испарении углекислотным лазером, где необходимо тщательно учитывать совокупное повреждение из-за нагрева ткани, особенно при более глубоких поражениях и дополнительных лазерных импульсах.

По нашему мнению, лазерная абляция эрбиевым лазером представляет собой очень эффективный и безопасный терапевтический метод лечения. Быстрая абляция больших площадей, а также точечное удаление кератотических папул и, при необходимости, локализованная более глубокая абляция - еще одно преимущество эрбиевого лазера, которое способствует превосходству метода по сравнению с абразивными методами или СО2 лазером.