Импульсный александритовый лазер для лечения телеангиэктазии ног и ретикулярных вен

Цель: изучить безопасность и эффективность импульсного александритового лазера для лечения телеангиэктазии на ногах и ретикулярных вен. Дизайн: Наблюдательное исследование. Субъекты: Двадцать женщин с фототипами кожи от I до III и с 54 участками вен нижних конечностей размером от 0,3 до 2,0 мм в диаметре. Вмешательства: Каждый участок обрабатывали один раз с использованием 1–3 проходов александритового лазера с длиной волны 755 мм и длительностью 3 миллисекунды. Использовалось пятно диаметром 8 мм и плотность энергии от 60 до 80 Дж / см2 с динамическим охлаждением эпидермиса.

Основные показатели исходов: Субъекты прошли оценку через 4 и 12 недель на предмет степени очищения, основанной на системе оценок по квартилям, и частоты побочных эффектов.

Результаты: При 4-недельном наблюдении 17 (35%) из 48 участков лечения показали более 75% клиренса, а еще 16 (33%) показали клиренс более 50%. К 12 неделям 33 (65%) из 51 участка лечения продемонстрировали клиренс более 75%, а в дополнительных 11 (22%) клиренс был более 50%. Гиперпигментация наблюдалась на 18 (35%) из 51 обработанного участка.

Заключение: Однократное лечение александритовым лазером с длиной волны 755 нм и длительностью 3 миллисекунды при высокой плотности энергии в сочетании с криогенным охлаждением кожи обеспечило отличное очищение телеангиэктазий и ретикулярных вен ног с минимальными побочными эффектами.

Телеангиэктазии и ретикулярные вены ног - это обычная косметическая проблема, затрагивающая значительную часть населения. Хотя склеротерапия остается золотым стандартом лечения, ее недостатки включают дискомфорт и боязнь инъекций, постсклеротерапевтическую гиперпигментацию, телеангиэктатическое матирование и аллергию на склерозирующий агент. Кроме того, успех лечения зависит от технических навыков и опыта врача, проводящего склеротерапию. В последние годы было разработано множество лазеров, специально предназначенных для лечения телеангиэктазий ног. К ним относятся импульсные лазеры на титанилфосфате калия (532 нм), перестраиваемые импульсные лазеры на красителях с ламповой накачкой (585-600 нм) и некогерентный импульсный источник света (515-1200 нм). Эти устройства были наиболее успешными при лечении мелких красных телеангиэктазий диаметром менее 1,0 мм. Совсем недавно было изучено использование более длинных волн для лечения больших телеангиэктазий ног. .

Целью этого исследования было оценить безопасность и эффективность 755-нм, 3-миллисекундного импульсного александритового лазера, используемого в сочетании с охлаждением криогенным спреем для лечения сосудистых звездочек и ретикулярных вен нижних конечностей.

Пациенты и методы

В этом исследовании приняли участие 20 женщин с фототипами кожи от I до III и 54 участка телеангиэктатических и ретикулярных вен на ногах диаметром до 2 мм. Из исследования были исключены субъекты со следующими состояниями: наличие в анамнезе поверхностного тромбофлебита, тромбоза глубоких вен в анамнезе, большого извилистого варикозного расширения вен, гиперкоагуляции, беременность, лактация, коллагеновая сосудистая болезнь, светочувствительность или плохое заживление ран или келоид в анамнезе.

Перед обработкой были нанесены на карту тестовые области размером 5,0 × 5,0 см и записаны с помощью 35-мм кросс-поляризационной системы Nikon. Лечение проводилось с помощью импульсного александритового лазера с длиной волны 755 нм и длительностью 3 миллисекунды. Тестовые области обрабатывались пятном диаметром 8 мм при плотности энергии 60 или 80 Дж / см2 на основании результатов тестирования зависимости реакции от дозы перед исследованием. Устройство динамического охлаждения использовалось с длительностью криогенного всплеска 80 или 100 миллисекунд и 3-миллисекундной задержкой перед воздействием лазерного импульса. Один проход непрерывных лазерных импульсов был доставлен ко всем сосудам в зоне лечения. Второй или третий проход лазера проводился к участкам сосудов сразу после завершения первого прохода до тех пор, пока не была отмечена клиническая конечная точка образования тромба или исчезновения сосудов. После лазерной обработки на исследуемые участки наносили мазь с бацитрацином и гидрогелевый пластырь, а затем накладывали прижимную повязку, которую оставляли примерно на 24 часа. Это стандартный режим, который мы используем в нашей практике после лазерного лечения вен ног. Участников проинструктировали избегать физических упражнений в течение 2–3 дней и ограничить пребывание на солнце в течение 4 недель.

Контрольные визиты проводились через 4 и 12 недель лечащим врачом после однократного лечения. Повторные фотографии обрабатываемой области были сделаны с использованием тех же настроек камеры, партии пленки, освещения и расположения.

Клиренс оценивался следующим образом: 1 - означает улучшение менее чем на 25%; 2 - улучшение от 26% до 50%; 3 - улучшение от 51% до 75%; и 4 - улучшение более чем на 75%. Степень очистки оценивалась двумя независимыми исследователями, не знающими о статусе лечения, путем сравнения фотографий до и после лечения. Показатели клиренса представляют собой процент полностью рассосавшихся вен. Наличие побочных эффектов, таких как гипопигментация и гиперпигментация, регистрировали по шкале от 0 до 3 следующим образом: 0 означает отсутствие; 1, легкая; 2 - умеренный; и 3 - сильное пигментное изменение. Отмечалось также наличие других побочных эффектов, таких как атрофические или гипертрофические рубцы. Лечение побочных эффектов отбеливающими агентами или местными кортикостероидами не применялось в течение 12-недельного периода наблюдения.

Данные анализировали с использованием имеющегося в продаже программного обеспечения. Для дальнейшего изучения влияния размера судна, плотности потока энергии и количества проходов на клиренс и неблагоприятные эффекты, модели политомической логистической регрессии были оснащены с вероятностями входа и выхода, равными 0,1. Ошибка типа I для проверки гипотез составила P<0,05.

Полученные результаты

Лазерное лечение сопровождалось немедленным ощущением жжения, но все пациенты хорошо переносили его. Обработка вен диаметром более 1 мм приводила к усилению дискомфорта, предположительно из-за большего поглощения лазерной энергии в областях, содержащих большую концентрацию хромофора. Примерно половина испытательных площадок была обработана при 60 Дж / см2 с помощью криогенного распыления 80 миллисекунд и задержки в 3 миллисекунды, а другая половина - при 80 Дж / см2 с помощью криогенного распыления 100 миллисекунд и задержки в 3 миллисекунды. Если побледнение сосудов или внутрисосудистый тромб не были очевидны после одного прохода, для достижения этой конечной точки выполняли до 2 дополнительных проходов. Эта конечная точка была достигнута во всех случаях, за исключением некоторых сосудов диаметром менее 0,5 мм. Среднее количество проходов - 1,9. Сразу после лечения примерно у половины испытуемых возникла эритема или пурпура, которые прошли через 5-7 дней.

Было пролечено 54 участка у 20 пациентов. Восемнадцать пациентов вернулись на 4-недельное наблюдение, что позволило оценить 48 участков. Через 12 недель после лечения 51 участок был оценен у 19 пациентов. Диаметр сосудов составлял от 0,3 до 2,0 мм. Через четыре недели после лечения 17 (35%) из 48 тестовых областей показали оценку очистки 4; 16 (33%), из 3; 10 (21%), из 2; и 5 (10%) из 1. При 12-недельной оценке 33 (65%) из 51 испытательной зоны имели рейтинг очистки 4; 11 (22%), из 3; 5 (10%), из 2; и 2 (4%) из 1. Расположение не повлияло на скорость очистки.

Гиперпигментация была наиболее частым побочным эффектом. Через 12 недель умеренная гиперпигментация наблюдалась в 7 (14%) из 51 тестовой зоны и умеренная гиперпигментация в 11 (22%). Гиперпигментации не было в 33 (65%) исследуемых областях. При 4-недельном наблюдении было 4 участка с легкой гипопигментацией и 3 участка с легкой эритемой, но эти изменения полностью исчезли к 12 неделям. В этом исследовании обрабатывались только фототипы кожи с I по III, и не было очевидной корреляции между этими фототипами кожи и развитием пигментных изменений.

Корреляционный анализ выявил ненулевые статистически значимые, но слабые парные коэффициенты корреляции Пирсона между клиренсом и гиперпигментацией при 12-недельном посещении, а также между показателями клиренса при 4-недельном и 12-недельном посещениях. При 4- и 12-недельных оценках уровень очистки, по-видимому, увеличивался по мере увеличения размера судна. Уровни гиперпигментации, по-видимому, увеличивались с увеличением размера сосудов, хотя размер выборки тестируемых участков с гиперпигментацией был небольшим. Через 4 недели на участках с большим количеством проходов клиренс был больше. Эта тенденция не была замечена при 12-недельной последующей оценке, потому что участки, обработанные множественными проходами, уже достигли наивысшего уровня очистки (4) к 4 неделям и оставались чистыми через 12 недель. Те участки, которые получили меньшее количество проходов, показали меньшее очищение через 4 недели, но большее разрешение для достижения более высокого уровня очистки к 12-недельному посещению. Однофакторный анализ не показал корреляции между гиперпигментацией и количеством проходов через 4 или 12 недель. Флюенс не влиял на клиренс или гиперпигментацию, но диапазон флюенса был очень узким (60-80 Дж / см2). Эти результаты были подтверждены политомической моделью логистической регрессии. Более крупные сосуды и большее количество проходов коррелировали с увеличением клиренса через 4 недели, но не через 12 недель. Увеличение диаметра сосудов коррелировало с усилением гиперпигментации через 4 недели. Больший диаметр сосудов и большее количество проходов коррелировали с усилением гиперпигментации через 12 недель.

Чтобы установить этиологию гиперпигментации после лечения в этом исследовании, у 1 пациента через 6 недель после лазерного лечения был получен образец 3-миллиметровой пункционной биопсии. Результаты биопсии продемонстрировали наличие кожных меланофагов, а результаты окрашивания железом были отрицательными, не показывая доказательств отложения гемосидерина.

Обсуждение результатов

Телеангиэктазии на ногах и ретикулярные вены поражают значительную часть населения и представляют собой серьезную косметическую проблему для многих женщин и мужчин. Основой лечения остается склеротерапия, но энтузиазм по поводу эффективного неинвазивного лечения остается высоким. При склеротерапии обычно требуется несколько сеансов лечения, а очистка сосудов требует от 1 до 3 месяцев. Другие недостатки включают боязнь игл у пациентов, гиперпигментацию после лечения, телеангиэктатическое матирование, изъязвление кожи, вторичное по отношению к экстравазации склерозанта, отдаленную возможность тромбоза глубоких вен и аллергические реакции на склерозант. Осмысление принципов селективного фототермолиза и разработка импульсного лазера на красителях с ламповой накачкой в  1980-х годах произвела революцию в лечении сосудистых мальформаций капилляров и телеангиэктазии лица, сделав возможным эффективное и безопасное уничтожение мелких розовых телеангиэктазий, не повреждая при этом окружающую среду. ткань. Огромный интерес вырос к моделированию новых типов лазерных технологий, основанных на этих принципах, для воздействия на вены ног. Несмотря на то, что был достигнут адекватный клиренс сосудов, большинство этих исследований ограничивалось лечением розово-красных телеангиэктазий диаметром менее 1,2 мм, а приблизительные показатели клиренса варьировались от 50% до 80% после нескольких сеансов лечения (6-10 сеансов). Совсем недавно длины волн ближнего инфракрасного диапазона, которые обеспечивают более глубоко проникающий свет, были исследованы для лечения вен ног.

Сложности, связанные с лечением вен ног лазером, связаны с их относительно сложной анатомией и физиологическими особенностями по сравнению с телеангиэктазиями лица. Большинство телеангиэктазий лица представляют собой мономорфные, тонкостенные сосуды малого диаметра с низким венозным давлением. Напротив, вены ног представляют собой разнородную группу сосудов, часто различающихся по диаметру и глубине в пределах ткани. Даже небольшие красные телеангиэктазии ног имеют больший диаметр, более толстые стенки и расположены более глубоко в дерме по сравнению со средней телеангиэктазией лица, а гидростатическое давление часто повышается даже при отсутствии явных признаков венозной недостаточности. Когда проводится склеротерапия, раствор склерозанта вводится во все сосуды в пределах данного участка телеангиэктазии, вызывая воспалительную реакцию по всему пораженному эндотелию. Из-за ограничений в проникновении света или доставке энергии лазерное лечение участка телеангиэктазии часто вызывает сегментарную фотокоагуляцию наиболее поверхностных сосудов в сети телеангиэктазий с последующим восстановлением и реканализацией сосудов. Это может объяснить иногда непредсказуемый ответ телеангиэктазии ног на лазерную терапию. Для эффективного лазерного лечения вен ног необходимы достаточно длинные волны, чтобы обеспечить достаточно глубокое проникновение и поглощение фотонов этими более крупными и глубокими сосудами. Импульсы миллисекундной длительности лучше всего соответствуют времени тепловой релаксации таких сосудов. Инфракрасные волны обеспечивают необходимое проникновение в ткани, но коэффициент поглощения гемоглобина падает, и для эффективной фотокоагуляции требуются более высокие плотности энергии. В связи с повышенным риском для эпидермиса, создаваемым обработкой с высокой плотностью потока, необходимо использовать методы избирательного охлаждения эпидермиса.

До недавнего времени лечение телеангиэктазий ног более 1,2 мм в диаметре и ретикулярных вен было затруднено с помощью существующих лазерных технологий. Сообщалось о некотором успехе в лечении более крупных сосудов с использованием некогерентного источника света; однако стандартизация терапии была трудной, а предсказуемость результатов лечения варьировала. Dierickx и др. изучали диодный лазер с длиной волны 800 нм с сапфировым наконечником, охлаждаемым водой, для лечения телеангиэктазии ног. Телеангиэктазии диаметром менее 0,4 мм лечили импульсом длительностью 20 миллисекунд при плотности энергии 40 Дж / см2. Примерно 25% телеангиэктазий исчезло после 1 лечения, 50% - после 2 процедур и 75% - после 3 процедур, при этом сосуды диаметром более 0,4 мм демонстрируют лучшее очищение, чем сосуды меньшего размера. В предварительном исследовании Weiss и Weiss обнаружили 75% улучшение сосудов диаметром от 0,5 до 3,0 мм при использовании длинноимпульсного Nd: YAG-лазера при плотности энергии от 8 до 130 Дж / см2 и однократном, двойные или тройные синхронизированные импульсы длительностью от 10 до 16 миллисекунд.

McDaniel и соавторы использовали длинноимпульсный александритовый лазер для лечения телеангиэктазии ног. Эти процедуры проводились с использованием лазера с длиной волны 755 нм, 5 миллисекунд, с размером пятна 10 мм и плотностью потока 20 Дж / см2, однократно, с 4-недельными интервалами, что привело к улучшению телеангиэктазий на 23%. диаметром менее 0,4 мм. Вены диаметром от 0,4 до 1,0 мм улучшились на 48%, а вены диаметром более 1,0 мм отреагировали на 32% после 3 процедур с использованием флюенса 20 Дж / см2 при двойном импульсе. В настоящем исследовании сообщается о значительно более высоких скоростях очистки при использовании лазера с длиной волны 755 нм и длительностью 3 миллисекунды при плотности энергии от 60 до 80 Дж / см2. Рейтинг клиренса 4 был достигнут в 33 (65%) и рейтинг 3 в 44 (86%) из 51 участка лечения через 12 недель после всего лишь 1 сеанса лечения для сосудов диаметром до 2 мм. Эти результаты предполагают, что для эффективной фотокоагуляции телеангиэктазий ног и ретикулярных вен требуются более высокие плотности энергии.

Мы сообщаем об отличном очищении от телеангиэктазии и ретикулярных вен диаметром от 0,3 до 2,0 мм после всего лишь 1 сеанса лечения. Длина волны 755 нм обеспечивает отличное сочетание достаточного проникновения в ткани и абсорбции гемоглобина для воздействия на поверхностные вены ног диаметром до 2 мм. Длительность импульса в 3 миллисекунды меньше, чем время термической релаксации телеангиэктазии и ретикулярных вен нижних конечностей, обработанных в этом исследовании, обеспечивая мягкий нагрев целевых сосудов и относительно щадит эпидермис. Эффективное и избирательное охлаждение эпидермиса достигается за счет использования устройства динамического охлаждения. Охлаждение с помощью криогенного спрея позволило безопасно доставить поток энергии до 80 Дж / см2 за 3 прохода без образования пузырей, эпидермального некроза или рубцевания. Способность управлять достаточно высокой плотностью энергии лазерного излучения, вероятно, способствовала успешной коагуляции сосудов широкого диапазона размеров и глубин, очищенных у этих пациентов.

Основная причина плохого очищения вен ног после лазерного лечения, по-видимому, заключается в недостаточном тепловыделении в более крупных сосудах. Многократные процедуры с более низкой плотностью энергии не позволяют достичь критической температуры, необходимой для необратимого повреждения сосудов. Динамическое охлаждение, используемое в этом исследовании, позволяет безопасно использовать более высокие дозы падающего света. При нанесении криогена на кожу под поверхностью создается теплоотвод, который отводит тепло до, во время и после каждого лазерного воздействия. Таким образом, эпидермис защищен от термического повреждения, вызванного поглощением света меланином и отраженным излучением. Повышенное обратное рассеяние света может происходить при лечении более глубоких сосудов ног, что создает больший риск повреждения эпидермиса. Более того, предыдущие исследования продемонстрировали, что дискомфорт от лечения резко уменьшается с добавлением охлаждения спреем криогена.

Это исследование продемонстрировало отличное избавление от телеангиэктазии на ногах и ретикулярных вен всего после 1 процедуры с использованием александритового лазера длительностью 3 миллисекунды и 755 нм. В идеале при исследовании нового лазерного устройства для телеангиэктазии следует оценить количество процедур, необходимых для полного очищения вен ног. Тем не менее, результаты этого предварительного исследования убедительны: полное очищение более 75% вен, обработанных в 65% тестовых участков, было достигнуто за 1 сеанс. Эти данные выгодно отличаются от данных других исследований лазерного лечения вен ног, в которых требовалось несколько сеансов лечения для достижения той же степени очищения сосудов. Кроме того, мы наблюдали полное очищение участков вен ног вплоть до 2 мм после 2–4 сеансов лечения.

Хотя лазерное лечение хорошо переносилось большинством пациентов, лечение более крупных вен ног (> 1,0 мм) было связано с повышенным дискомфортом. Гиперпигментация развивалась в 18 (35%) из 51 области лечения, и результаты гистопатологического анализа определили, что этот пигмент представляет собой отложение меланина, а не гемосидерина. Более быстрое разрешение гиперпигментации было достигнуто у некоторых субъектов исследования после завершения исследования с применением местного применения гидрохинона или рубинового лазера с модуляцией добротности (694 нм, 28 миллисекунд). Оказалось, что развитие гиперпигментации коррелирует с количеством проходов и большим диаметром сосудов. Статистический анализ данных показал, что использование нескольких лазерных проходов не коррелировало с увеличением клиренса через 12 недель, но было связано с усилением гиперпигментации. Решение о выполнении нескольких лазерных проходов было основано на наблюдении немедленного побледнения сосудов и развития внутрисосудистой коагуляции в сегментах обработанных сосудов. Для достижения этой клинической конечной точки по всей области лечения было выполнено до 2 дополнительных проходов лазера. Однако на основе анализа данных может показаться, что одного прохода лазера достаточно, и демонстрация клинической конечной точки не требуется. По нашим наблюдениям, лечение пациентов в нашей практике одним проходом лазера при 60 Дж / см2 сводит к минимуму степень гиперпигментации без изменения эффективности. Дальнейшие исследования с большим количеством пациентов должны помочь прояснить этот вопрос.

Результаты других исследований показывают, что лечение телеангиэктазий малого диаметра (<0,5 мм) с помощью инфракрасных волн дает неадекватные результаты, поскольку лазерный свет проходит в обход этих поверхностных сосудов. Хотя наблюдалась тенденция к улучшению клиренса при увеличении диаметра сосудов, размер образца в этом исследовании был слишком мал, чтобы определить эффективность для вен нижних конечностей диаметром менее 0,5 мм. Данные этого предварительного исследования показывают, что длинноимпульсный александритовый лазер, используемый в сочетании с охлаждением криогенным распылением, может обеспечить отличное очищение звездочек и сетчатых вен ног. Более крупные исследования с несколькими сеансами лечения с конечной точкой полного разрешения поражения должны помочь лучше определить роль этого нового устройства в лечении телеангиэктазий и ретикулярных вен ног.