Комбинированный непрерывно-волновой / импульсный углекислый лазер для лечения пиогенной гранулемы

Актуальность проблемы: Пиогенная гранулема - часто диагностируемое доброкачественное сосудистое поражение. Цели: Представить использование комбинированного непрерывного / импульсного лазера на диоксиде углерода (CO2) в качестве инновационного терапевтического метода, сравнить его с известными методами и оценить его результаты.

Дизайн: Проспективное обсервационное исследование в период с марта 1998 г. по июль 2000 г., включающее 1 лечебный сеанс с 6-недельными и 6-месячными контрольными обследованиями и оценками.

Пациенты: Сто пациентов с пиогенной гранулемой, отобранных из популяционной выборки.

Вмешательства: Лечение с помощью СО2-лазера. Сначала лазер использовался в непрерывном режиме (мощность 15 Вт), а затем в импульсном режиме (длительность импульса 0,6-0,9 миллисекунды; плотность энергии 500 мДж / импульс).

Основной результат: Полное рассасывание обработанной пиогенной гранулемы.

Результаты. Пиогенная гранулема была полностью удалена за 1 сеанс лечения у 98 пациентов без рецидива. В 88 случаях видимых рубцов не было; в 10 случаях наблюдались незначительные структурные изменения кожи. Гипертрофических рубцов или келоидов не было. Шестьдесят три пациента были очень довольны результатом лечения, 37 были удовлетворены (т.е. 100% удовлетворенность пациентов), и ни один не указал, что он не удовлетворен. Постоянной гипопигментации, гиперпигментации или эритемы не наблюдалось.

Выводы: Комбинированный непрерывный / импульсный CO2-лазер - наш выбор для лечения пиогенной гранулемы, потому что этот вид лазера широко доступен, дает отличные результаты с небольшим количеством побочных эффектов, прост в использовании, дает низкую частоту рецидивов и хорошо переносится пациентами. большинство пациентов.

Пиогенная гранулема - это часто диагностируемое доброкачественное сосудистое поражение. Возможные методы лечения: иссечение, выскабливание, криотерапия, химическое и электрическое прижигание, а также использование лазеров. Аргоновый лазер давно используется для лечения пиогенной гранулемы, но его использование может быть связано с повышенным риском рубцевания. В одном случае большая пиогенная гранулема десны была удалена с помощью лазера непрерывного действия Nd: YAG. Имеется несколько сообщений об использовании импульсного лазера на красителях, хотя он только успешно применялся при удалении очень мелких гранулем; В большинстве случаев потребовалось несколько сеансов лечения. В последние несколько лет непрерывный лазер на углекислом газе (CO2) оказался эффективным вариантом лечения. Его использование позволяет проводить быстрое и минимально инвазивное хирургическое лечение, но обеспечивает неспецифическую коагуляцию и может привести к образованию шрамов.

В 1997 году мы впервые сообщили об успешном комбинированном использовании непрерывного и импульсного СО2-лазеров в ретроспективном пилотном исследовании, в котором участвовали 13 пациентов. Лазер использовался для коагуляции поражения, а импульсный лазер CO2 - для тщательной обработки основания; правильное использование последнего позволяет коже заживать с минимальным рубцеванием. Эти положительные результаты и простота метода побудили нас продолжить его оценку и провести настоящее проспективное исследование с участием 100 пациентов.

Пациенты и методы

В проспективном исследовании, проведенном с марта 1998 г. по июль 2000 г., мы использовали CO2-лазер (10600 нм) для лечения 100 пациентов (57 женщин и 43 мужчин) с пиогенной гранулемой. Их возраст колебался от 6 месяцев до 84 лет (в среднем 26,8 года; медиана 24,9 года). Сначала лазер использовался в непрерывном режиме (мощность 15 Вт; сфокусированный наконечник с переменным размером пятна 1,5-3,0 мм), а затем в импульсном режиме (длина импульса 0,6-0,9 миллисекунды; флюенс 500 мДж / импульс) с таким же наконечником. Перед лазерной терапией внутрикожный местный анестетик вводился в 98% случаях; Для лечения 2 детей была выбрана краткая общая анестезия. Послеоперационные эрозии и корки, образовавшиеся через несколько дней, лечили йодной мазью.

В 58 случаях гранулемы локализовались на лице (щека - 18, губы - 12, язык - 1, др. - 27); в 17 случаях - на пальцах рук; и в 25 случаях на других участках покровов. Диаметр поражений составлял менее 0,3 см в 23 случаях, от 0,3 до 0,6 см в 64 случаях и более 0,6 см в 13 случаях. В 5 случаях гранулемы возникли как побочный эффект предшествующей лазерной обработки винных пятен (4 после обработки импульсным лазером на красителе, 1 после обработки аргоновым лазером). В 4 случаях гранулемы были рецидивами после иссечения, выполненного при других операциях.

Дизайн исследования включал 1 сеанс лечения с 6-недельными и 6-месячными контрольными обследованиями и оценками, проведенными 3 независимыми врачами, не участвовавшими в исследовании, а также пациентами (или их родителями). В этом контексте пациенты использовали следующие данные и шкалы: удовлетворенность результатом (0 - очень доволен; 1 - удовлетворен; 2 - не удовлетворен), процесс выздоровления (0 - очень доволен; 1 - удовлетворен; 2 - не удовлетворен). Оценивающие врачи использовали следующие данные и шкалы: продолжительность заживления (данные указаны в неделях), рецидив (логическое значение), гипопигментация или гиперпигментация (0, нет; 1, временная гипопигментация или гиперпигментация; 2, постоянная гипопигментация или гиперпигментация), рубцы. (0 - нет видимых рубцов; 1 - незначительные текстурные изменения кожи; 2 - атрофические рубцы; 3 - гипертрофические рубцы; 4 - келоиды), эритема (0 - нет; 1 - преходящая; 2 - постоянная), длительность эритемы ( недель). Фотографическая документация была сделана в начале и в конце исследования.

Полученные результаты

Пиогенная гранулема была полностью удалена за 1 сеанс без рецидива у 98 пациентов; рецидив наблюдался только у 2 пациентов. В 88 случаях не было видимых рубцов, а в 10 случаях наблюдались незначительные структурные изменения. Небольшие атрофические рубцы были зарегистрированы в 2 случаях, а гипертрофических рубцов или келоидов не было вообще.

Шестьдесят три пациента нашли результаты лечения очень удовлетворительными; 37 - удовлетворительно; и никто не сказал, что это неудовлетворительно. Что касается реакции пациента на процесс заживления, реакции были весьма схожими: 41 человек нашел его очень удовлетворительным; 59% - удовлетворительно; и нет - неудовлетворительно. В нашей оценке ответы «удовлетворен» и «очень доволен» были приняты как показатель того, что операция прошла успешно и была оценена пациентом. Таким образом, пациенты были довольны на 100%. Разница между «удовлетворен» и «очень доволен» была лишь постепенной и, возможно, основывалась на различных ожиданиях пациентов.

Процесс заживления (определяемый как восстановление целостности эпидермиса после исчезновения корок) длился до 1 недели у 52 пациентов, до 2 недель у 41 и до 3 недель у 7. Не наблюдалось гипопигментации или гиперпигментации. 88 случаев; преходящая гипопигментация или гиперпигментация возникла у 12 (продолжительностью до 6 месяцев). Не было стойкой гипопигментации или гиперпигментации. В 62 случаях эритема исчезла через 6 недель. У остальных 38 человек эритема исчезла до второго контрольного осмотра (общая продолжительность менее 6 месяцев). В среднем эритема сохранялась 3,5 недели. Постоянной эритемы не наблюдалось.

Обсуждение результатов

До сих пор хирургическое иссечение или электрокоагуляция считались стандартным лечением пиогенной гранулемы. Однако из-за оставшихся шрамов иссечение является неоптимальной формой терапии, особенно потому, что поражения часто возникают в открытых местах, таких как лицо или пальцы. Кровотечение также может осложнить процесс операции, особенно при огромных гранулемах или если иссечение близко к поражению.

Использование импульсного лазера на красителе может дать отличные косметические результаты, хотя необходимо несколько сеансов лечения. Из-за ограниченной глубины проникновения этот вид лазера можно использовать только для лечения небольших гранулем. Tay et al показали, что успешное лечение возможно только при гранулемах диаметром менее 5 мм. Используя импульсный лазер на красителях, мы смогли успешно удалить только очаги с максимальным диаметром 2,5 мм. Имеются сообщения об индукции пиогенной гранулемы из-за использования лазера на красителе, лазера на основе титанилфосфат-Nd: YAG и аргонового лазера, а также при криохирургии. Этиологические данные нашего исследования подтверждают это наблюдение для лазеров на красителях и аргоне. Любую лазерную терапию следует проводить только в том случае, если есть уверенность в доброкачественности поражения. Если есть какие-либо сомнения, обычные хирургические методы или лазерное лечение следует использовать только при гистологическом подтверждении.

CO2-лазер излучает излучение с длиной волны 10 600 нм, которое поглощается водой в биологических структурах. Энергия лазера разрушает целостность клеточной структуры, быстро нагревая и испаряя внутриклеточную жидкость. Структуры-мишени, такие как пигментация или васкуляризация, не имеют значения для СО2-лазера, который отличается от других типов лазеров, таких как рубиновый лазер с модуляцией добротности или импульсный лазер на красителях. Есть определенный риск образования рубцов из-за неспецифической коагуляции в непрерывном режиме.

В клинических случаях и в нашем пилотном исследовании использование CO2-лазера оказалось эффективным методом лечения пиогенной гранулемы. Киршнер и Лоу описали комбинированное использование бритья и фотокоагуляции с импульсным лазером на красителе. Здесь преимущество гистологического подтверждения должно быть уравновешено повышенным риском кровотечения, который, по нашему опыту, может плохо контролироваться облучением лазером на красителях, особенно в глубоких или больших гранулемах.

В течение нескольких лет импульсные (<1 миллисекунды) CO2-лазеры используются в дополнение к непрерывным CO2-лазерам в дерматологии и пластической хирургии. Длительность импульса этих лазеров составляет от 600 до 900 мкс, что меньше времени термической релаксации эпидермальных клеток (от 695 до 950 микросекунд); таким образом, термическим повреждением окружающих тканей можно пренебречь. При правильном использовании импульсный CO2-лазер позволяет удалять очень тонкие слои кожи, не оставляя шрамов. Нельзя полностью исключить риск рубцевания, поскольку базальная мембрана может быть разрушена при использовании нескольких проходов лечения.

В настоящем исследовании пиогенные гранулемы были успешно удалены с низкой частотой сопутствующих реакций или побочных эффектов; это было связано с совместным использованием непрерывного и импульсного режимов работы СО2-лазера. Непрерывный режим приводит к быстрой и минимально инвазивной коагуляции сосудистого поражения. Это, в принципе, также возможно с другими коагулирующими лазерами (например, аргоновым и CW Nd: YAG), но когда дело доходит до деликатной задачи по удалению основы поражения, испарение в импульсном режиме оказалось полезным. Чрезвычайно тонкие слои кожи могут быть удалены, что позволяет мягко сгладить различия в уровнях кожи. Этого можно добиться только с помощью импульсных СО2-лазеров.

В отличие от импульсного лазера на красителях, в 98% случаев потребовался только 1 сеанс лечения с помощью CO2-лазера. Действительно, найти правильную точку для переключения из непрерывного режима в импульсный - проблема. Мы использовали непрерывный режим до тех пор, пока поражение не сравнялось с землей и не осталось только капиллярных кровотечений. Затем мы перешли в импульсный режим. Очень важно проникнуть достаточно глубоко, чтобы полностью удалить гранулему; 2 рецидива, которые произошли в нашем исследовании, вероятно, были вызваны неполным или чрезмерно осторожным удалением, и они исчезли навсегда после следующего сеанса лечения.

У СО2-лазера есть преимущества перед обычными оперативными методами: лечение и выздоровление занимают значительно меньше времени. Опытному врачу требуется максимум 5 минут на операцию, даже при больших гранулемах. Нет раны, которую нужно закрыть, и нет шовного материала, который мог бы вызвать аллергическую реакцию или реакцию на инородное тело. С помощью лазера СО2 можно без проблем лечить участки склонности, которые обычно труднодоступны и расположены на открытых частях тела, таких как веки, пальцы рук или фаланги пальцев рук. Этот метод подходит для лечения крупных поражений и в равной степени подходит для пациентов, склонных к сильному кровотечению. Мы рассматриваем использование комбинированного непрерывного / импульсного CO2-лазера в качестве метода лечения гнойной гранулемы, потому что этот вид лазера широко доступен, дает отличные результаты с небольшим количеством побочных эффектов, прост в использовании, дает низкую частоту рецидивов и хорошо переносится большинством пациентов.