Лечение диффузной плоской ксантомы лица эрбиевым лазером

Женщина 23 лет обратилась с жалобой на 8-летнюю историю прогрессирующих диффузных плоских ксантом лица и шеи. Начиная с мочек ушей и шеи, эти желтоватые пятнисто-папулезные поражения распространились по всему лицу и области шеи, из-за чего пациентка выглядела так, как если бы она носила маску.  Гистологические особенности были типичными для плоской ксантомы с множественными пенистыми клетками, окружающими сальные железы и волосяные фолликулы во всей дерме, частично достигающие стыка дермы и жира. Электронно-микроскопические исследования показали пенистые гистиоцитоподобные клетки и одиночные инфильтрирующие гигантские клетки в дерме. Уровни триглицеридов, липопротеинов и холестерина в норме. Другие причины (например, моноклональные гаммопатии, лимфопролиферативные заболевания или нормолипемические ксантоматозные синдромы) также были исключены на основании результатов липид- и иммуноэлектрофореза, подсчета клеток крови, рентгенографии черепа и электронной микроскопии, которые соответствовали диффузной идиопатической плоской ксантоме.

Терапевтический вызов

Эту пациентку беспокоило обезображивание лица. Из-за того, что поверхность повреждений была похожа на брусчатку, она не могла накраситься и чувствовала себя так, как будто надела маску. Наша цель состояла в том, чтобы удалить широко распространенные поражения с низким риском рубцевания.

Решение

Мы предложили удалить плоскую ксантому с помощью шлифовального лазера. Две тестовые области площадью 1 см2 на подбородке и лбу обрабатывали с одной стороны эрбиевым Er:YAG-лазером (длина волны лазера 2, 94 мкм; длина импульса 250 микросекунд.; частота повторения 7-10 Гц; размер пятна 4 мм; энергия импульса 500 мДж; плотность энергии 4 Дж / см2), а с другой стороны - непрерывный (CW) лазер на углекислом газе (CO2) с размером пятна 1 и 2 мм при мощности 5 Вт. В каждом случае поражения удаляли на поверхностной дерме до появления папиллярного кровотечения.

Через 3 месяца в обеих исследуемых областях отмечалось исчезновение поражений без рецидива. Поскольку область, обработанная лазером Er: YAG, заживала быстрее, лазер Er: YAG использовался для шлифовки всего лица под общим наркозом. Предварительной обработки гидрохиноном не проводилось. В периоперационном периоде назначена профилактика герпеса ацикловиром (200 мг внутрь 3 раза в сутки) в течение 10 дней. В послеоперационном периоде гидроколлоидные повязки накладывались до начала реэпителизации с последующим наложением петролатумной марли и антисептической мази в течение 1 недели. Для дальнейшего послеоперационного ухода мы рекомендовали мазь, содержащую аскорбиновую кислоту и защиту от солнца.

Через 2 месяца было проведено повторное лечение сохраняющихся частей ксантом, но не все поражения удалось полностью удалить. Через год после второго сеанса лазера сохранившиеся участки ксантомы на верхней губе, щеках и подбородке остались плоскими и гладкими, не проявляя тенденции к повторному появлению. В периорбитальной области, где ксантомы были полностью удалены, рецидивов не было. Структурные изменения или рубцы отсутствовали. Планируется третий сеанс лазера Er: YAG для дальнейшего улучшения результатов. Из-за высокого риска образования рубцов мы не обрабатывали область шеи и мочки уха. В настоящее время пациент доволен этими частичными результатами. Благодаря гладкой поверхности она теперь может без проблем наносить макияж, чтобы скрыть оставшееся обесцвечивание.

Обсуждение результатов

Одноплоскостные ксантомы представляют собой пятна и бляшки от желтого до кремового цвета, связанные с ксантелазмой пальпебрама и нормальным уровнем липидов в плазме. Гистологически скопления ксантомных клеток с пенистой цитоплазмой, окружающей кровеносные сосуды, находятся в дерме. Тутон или гигантские клетки инородного тела отсутствуют.

Диффузные плоские ксантомы можно разделить на 2 группы: группа I связана с повышенными уровнями липидов в сыворотке из-за семейной гиперлипемии или билиарного цирроза, тогда как группа II имеет нормальные уровни липидов. Идиопатический, тип 2 связан с лимфопролиферативными заболеваниями, тип 4-6 и тип 3 связан с отклонениями структуры или содержания липопротеинов. Все типы могут проявляться в основном в виде широко распространенного или диффузного рисунка, но группа II типа 2 более вероятно, что он появится в диффузном рисунке.

Абляционные лазеры, такие как сканированный CW CO2-лазер, импульсный CO2-лазер и Er: YAG-лазеры, являются безопасными и эффективными устройствами для удаления эпидермальных или поверхностных кожных повреждений. Сканируемые CW-лазеры и импульсные CO2-лазеры являются классическими устройствами для шлифовки кожи. Эффект, приводящий к усадке коллагена, желателен при лечении морщин, потому что он, по-видимому, усиливает уплотнение. В областях с тонкой кожей, таких как периорбитальная область, эти лазеры следует использовать очень осторожно, чтобы предотвратить образование рубцов или эктропион века. Er: YAG-лазер - это чисто абляционный лазер с гораздо меньшей зоной термической коагуляции из-за его высокого поглощения тканями.

Все терапевтические варианты лечения плоской ксантомы основаны на механическом удалении путем иссечения, химиабразии, дермабразии или абляционной лазерной терапии. Мы выбрали удаление поражений с помощью лазерной абляции. Из-за высокого риска образования рубцов CW CO2-лазер следует использовать очень осторожно. Сканируемый CW CO2-лазер и импульсный CO2-лазер были рассмотрены из-за их пониженного риска образования рубцов (зона коагуляции до 200 мкм). Однако мы выбрали Er: YAG-лазер из-за более быстрого заживления, наблюдаемого в тестовых областях. Кроме того, явление подтяжки кожи за счет усадки коллагена (эффект, наблюдаемый при шлифовке с помощью CO2-лазера) в этом случае не имел значения.

С лазером Er: YAG дальнейшее лечение невозможно сразу после появления папиллярного кровотечения. Таким образом, риск образования рубцов сводится к минимуму. Еще одно преимущество техники «холодной абляции» с Er: YAG-лазером по сравнению с использованием сканированных CW CO2-лазеров и импульсных CO2-лазеров заключается в продолжительности постлазерной эритемы и гипопигментации или гиперпигментации: Er: YAG-лазер имеет самую короткую продолжительность, после с помощью импульсного CO2-лазера, а затем сканированного CW CO2-лазера.  Используя технику холодной абляции (с зарегистрированными зонами коагуляции от 5 до 50 мкм, время реэпителизации примерно на 6 дней быстрее, чем у CW Области, обработанные CO2-лазером.

У нашего пациента тестовые участки, обработанные лазерами Er: YAG и CW CO2, показали аналогичное очищение поражений. Зная, что риск рубцевания будет выше при использовании CW CO2-лазера, мы решили провести лечение всего лица лазером Er: YAG. За 2 сеанса поражения почти полностью удалили. Через шесть дней после каждого лазерного лечения реэпителизация была завершена. Никаких рубцов или изменений текстуры кожи не наблюдалось. Из-за поверхностного удаления поражений можно ожидать рецидива плоских ксантом. Однако почти через год у пациента не наблюдается рецидива ксантомы.

Поскольку диффузная плоская ксантома может быть предшественником моноклональной гаммопатии и связанных миелопролиферативных нарушений, следует проводить ежегодный иммуноэлектрофорез для отслеживания начала этих заболеваний. Лазерная терапия Er: YAG ксантомы диффузной плоскости лица - это эффективное абляционное лечение, которое демонстрирует приемлемую частоту побочных эффектов и быструю реэпителизацию.