Лечение волосистого кератоза диодным лазером 810 нм

Волосяной кератоз (ВК) - распространенное кожное заболевание с выпуклостью фолликулов и эритемой, которое обычно поражает проксимальные отделы конечностей, может уродовать и часто не поддается лечению. Сосудистые лазеры с более короткой длиной волны использовались для уменьшения связанной с этим эритемы, но не нарушения текстуры.

Цель: Определить, может ли более длинноволновый диодный лазер с длиной волны 810 нм быть эффективным для лечения ВК, особенно связанных с ним шероховатостями / неровностями кожи и текстуры.

Дизайн, условия и участники: С 1 марта по октябрь в амбулаторной дерматологической клинике городского академического медицинского центра было проведено сбалансированное (1: 1) плацебо-контролируемое сбалансированное (1: 1) плацебо-контролируемое сбалансированное (1: 1) сбалансированное (1: 1) плацебо-контролируемое исследование с разделением тела и участниками. Мы включили всех пациентов с диагнозом ВК на обеих руках и с типами кожи по Фитцпатрику с I по III. Из 26 пациентов, прошедших скрининг, 23 соответствовали нашим критериям включения. Из них 18 пациентов завершили исследование, 3 были потеряны или недоступны для последующего наблюдения, а 2 выбыли из-за воспалительной гиперпигментации после лазерного лечения.

Вмешательства: Пациенты были рандомизированы для лечения лазером на правой или левой руке. Каждый пациент проходил лечение импульсным диодным лазером с длиной волны 810 нм на руке, рандомизированной в месте лечения. Процедуры повторяли дважды, всего 3 посещения с интервалом от 4 до 5 недель.

Основные результаты и меры: Первичным критерием оценки была разница в оценке тяжести заболевания, включая покраснение и шероховатость / неровность, каждая из которых оценивалась по шкале от 0 (наименее серьезная) до 3 (наиболее серьезная) между обработанными и контрольными участками. Два слепых дерматолога оценили эти участки через 12 недель после первого посещения.

Результаты: При последующем наблюдении средний балл покраснения, о котором сообщили 2 слепых оценщика для лечебной и контрольной сторон, составил 2,0 (межквартильный размах [IQR], 1-2; P = 0,11). Средняя оценка шероховатости / неровности составляла 1,0 (IQR, 1-2) для обрабатываемых сторон и 2,0 (IQR, 1-2) для контрольных сторон, разница 1 (P = 0,004). Средний общий балл, сочетающий эритему и шероховатость / неровность, составлял 3,0 (IQR, 2-4) для сторон обработки и 4,0 (IQR, 3-5) для контрольных сторон, разница 1 (P = 0,005).

Выводы и значимость: Три процедуры с использованием диодного лазера 810 нм могут вызвать значительное улучшение текстуры кожи и шероховатости / неровности у пациентов с ВК с типами кожи по Фитцпатрику с I по III, но исходная эритема не улучшается. Для полного лечения эритемы и текстуры может потребоваться лечение диодным лазером в сочетании с другими лазерными или медицинскими методами борьбы с покраснением.

Вступление

Волосяной кератоз (ВК) - распространенное наследственное доброкачественное заболевание неизвестной этиологии, которое часто встречается в сочетании с атопией. Наследственный паттерн этого кожного заболевания считается аутосомно-доминантным без известной предрасположенности, основанной на расе или поле. Кератиновое закупоривание фолликулов приводит к появлению заметно видимых папул, часто затрагивающих латеральную и разгибательную стороны проксимальных отделов конечностей, а иногда и лицо, ягодицы и туловище. Перифолликулярная эритема обычно заметна.Местные методы лечения ВК включают смягчающие, отшелушивающие и противовоспалительные средства, такие как мочевина, салициловая кислота, молочная кислота, местные кортикостероиды, актуальные ретиноиды и холекальциферол. Поскольку большинство пациентов получают ограниченную пользу от этих методов лечения, были изучены менее традиционные методы лечения, включая фототерапию и лазеры. Среди лазеров сосудистые устройства с длиной волны 532, 585 и 595 нм использовались с умеренным успехом, особенно для уменьшения покраснения. Более длинноволновые лазеры не изучались для лечения ВК, а лазеры не применялись. Показано, что он эффективен для обработки текстурных компонентов ВК. В нашем исследовании изучается эффективность более длинноволнового диодного лазера 810 нм для цвета и текстуры ВК верхних конечностей.

Методы

Дизайн исследования

Мы провели плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование с разделением тел в параллельных группах с соотношением распределения 1: 1 и размером блока 2 в городском академическом медицинском центре. Единицей рандомизации была индивидуальная односторонняя верхняя конечность. Исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом Северо-Западного университета. Все участники предоставили письменное информированное согласие.

Отбор пациентов

Пациенты были набраны из дерматологической практики в Медицинской школе Файнберга, Северо-Западного университета и в окрестностях. Критерии включения: возраст от 18 до 65 лет, хорошее здоровье, типы кожи по Фитцпатрику с I по III и диагноз КП на обеих верхних конечностях. Мы исключили пациентов, которые получали какую-либо лазерную терапию рук в течение 12 месяцев до набора, с одновременным диагнозом другого кожного заболевания или злокачественного новообразования, с загаром или солнечным ожогом за месяц до набора, с открытыми язвами или инфекции на любом участке кожи или лица, принимавшие местные или пероральные фотосенсибилизирующие препараты.

Процедуры обучения

Когда потенциальные участники звонили или писали по электронной почте в клинику для возможного включения в исследование, они прошли предварительный отбор (выполняемый O.I.) по телефону с использованием вышеупомянутых критериев включения и исключения. После того, как критерии зачисления были выполнены, пациентам были запланированы 4 посещения с интервалом от 4 до 5 недель в отделении дерматологии Медицинской школы Файнберга.

Во время первого посещения пациента один из нас рассмотрел критерии включения и исключения. После того, как пациенты предоставили письменное информированное согласие, они отдельно оценили покраснение и шероховатость / неровность на каждой руке по шкале от 0 (наименее серьезное) до 3 (наиболее серьезное), получив общий максимальный балл 6 на пациента на руку. Затем пациенты были рандомизированы на 2 группы, как описано ниже, и были получены исходные стандартизованные цифровые фотографии. Каждый пациент проходил лечение с использованием импульсного диодного лазера с длиной волны 810 нм на руке, рандомизированной в качестве места лечения. После лазерной обработки обе стороны были обработаны вазелином местного действия. Процедуры повторяли дважды, всего 3 посещения с интервалом от 4 до 5 недель. При четвертом и последнем посещении, через 12-15 недель после первого посещения, пациенты снова оценили тяжесть заболевания, как описано ранее. Во время этого последнего визита 2 слепых дерматолога также оценили шероховатость / неровность и покраснение обрабатываемой и контрольной рук отдельно, используя те же шкалы, и снова были получены цифровые фотографии.

Рандомизация пациентов

Скрининг и набор пациентов были выполнены одним из нас, как и генерация случайных последовательностей и скрытие, которые проводились подбрасыванием одной и той же справедливой монеты, с результатами (1 или 2), записанными отдельно на отдельной бумаге. Затем карточки помещаются в запечатанные непрозрачные конверты с последовательными номерами. Каждый пациент был отнесен к одной из 2 групп. Пациенты в группе 1 были назначены для получения лазерной терапии на правой руке, а пациенты в группе 2 были назначены для получения лазерной терапии на левой руке. Все исследуемые процедуры проводились одним и тем же врачом.

Лазерное лечение

Во всех исследованиях использовался импульсный диодный лазер с длиной волны 810 нм. Крем на основе лидокаина и прилокаина наносили на руки за 30–60 минут до лечения и смывали перед лечением. Лазерная терапия проводилась на стороне лечения при плотности энергии от 45 до 60 Дж / см2 (чтобы преобразовать в серый цвет, умножить на 1) (в зависимости от типа кожи по Фитцпатрику) и длительностью импульса от 30 до 100 миллисекунд, с точными настройками, выбранными чуть ниже порога пурпуры у пациента. Каждый сеанс лечения включал в себя 2 неперекрывающихся прохода, разделенных 1-минутной задержкой. Затем пациенту было рекомендовано минимизировать пребывание на солнце и ежедневно до следующего посещения наносить солнцезащитный крем с фактором защиты от солнца 50 на обрабатываемую область.

Критерии оценки

Первичным критерием оценки была разница в оценке тяжести заболевания, включая покраснение и шероховатость / неровность, между обработанным участком и контрольным участком, по оценке слепых дерматологов через 12 недель после первого посещения. Эта шкала не была утверждена, потому что не было доступной соответствующей утвержденной шкалы. Однако оценщиков обучили использованию шкалы исследования, и перед просмотром изображений исследования их попросили оценить архивные изображения кожи по тем же 4-балльным качественным субшкалам, которые использовались в исследовании. Оценщики отдельно рассматривали и оценивали архивные изображения, а затем согласовывали свои рейтинги посредством принудительного личного согласия, при этом процесс повторялся до тех пор, пока не было достигнуто согласие между оценщиками и их индивидуально оцениваемые оценки не стали стабильно эквивалентными.

Во время оценки данных исследования для согласования слепых оценок использовалось принудительное согласие. Вторичным критерием оценки было изменение по сравнению с исходным уровнем тяжести заболевания в каждой группе по оценке пациентов.

Анализ мощности и размер выборки

Предполагая, что стандартное отклонение изменения составляет 0,84, выборка из 20 пациентов имела 80% -ную мощность для обнаружения медианных различий (или медианных изменений) в баллах тяжести 0,5. Мы предполагали двусторонний тест и частоту ошибок типа I 5%.

Статистический анализ

Мы использовали знаковый ранговый тест Вилкоксона, чтобы сравнить величину отклонения от исходного уровня между лечением и контролем для всех оценок пациентов (покраснение, шероховатость / неровность и общий балл). Оценки слепых дерматологов лечебной и контрольной сторон также сравнивали с использованием знакового рангового критерия Вилкоксона.

Полученные результаты

Исходные демографические характеристики пациента

Исследование проводилось в течение 7-месячного периода с 1 марта по 1 октября 2011 г. Всего 26 пациентов прошли скрининг для нашего исследования, и 23 из этих пациентов (46 групп) соответствовали нашим критериям и были включены в исследование. Из этих 23 пациентов 18 (36 групп) завершили исследование и прошли анализ, 3 были потеряны или недоступны для последующего наблюдения, а 2 добровольно отказались от участия из-за воспалительной гиперпигментации после лазерного лечения. На исходном уровне пациенты оценивали серьезность шероховатости / неровности текстуры тестовых участков своих рук в среднем 1,5 балла (межквартильный диапазон [IQR], 1-2), а тяжесть эритемы в тестовых участках руки - на уровне 1,5 балла. средний балл 2,0 (IQR, 1-2). (Максимальный балл для обоих рейтингов был 3,0.)

Оценки слепых оценщиков

При последующем наблюдении средний балл покраснения, присвоенный слепыми оценщиками для лечебной и контрольной сторон, составлял 2,0 (IQR, 1-2), разница нулевая. Средняя оценка шероховатости / неровности составила 1,0 (IQR, 1-2) для сторон обработки и 2,0 (IQR, 1-2) для контрольных сторон, разница 1 (P = 0,004). Средний общий балл, сочетающий эритему и шероховатость / неровность, составил 3,0 (IQR, 2-4) для сторон обработки и 4,0 (IQR, 3-5) для контрольных сторон, разница в 1 (P = 0,005).

Баллы самооценки пациента

При последующем наблюдении средний балл эритемы для контрольной стороны пациентов не изменился по сравнению с исходным значением 2,0 (IQR, 1-2), но средний балл самооценки эритемы для стороны лечения снизился с 2,0 до 1,5 (IQR, 1-2), номинальная разница, которая не была статистически значимой (P = 0,13). Средняя оценка шероховатости / неровности для контрольных сторон увеличилась с 1,5 до 2,0 (IQR, 1-2), а для обрабатываемых сторон снизилась с 1,5 до 1,0 (IQR, 1-2). Снижение шероховатости / неровности на 1 пункт в экспериментальной руке по сравнению с контрольной рукой было значительным (P = 0,008). Общий балл (эритема и шероховатость / неровность) для контрольных сторон увеличился с 3,5 до 4,0 (IQR, 3-4), а для группы лечения снизился с 3,5 до 2,5 (IQR, 2-4), с кумулятивной разницей 1,5 балла значимы (P = 0,005).

Неблагоприятные события

Мы не обнаружили неожиданных побочных эффектов, связанных с лазерным лечением. У двух участников после лазерного лечения развилась воспалительная гиперпигментация, и они отказались от участия в исследовании. Эти пациенты были проинструктированы продолжать солнцезащитные меры на пораженных конечностях, и в обоих случаях гиперпигментация полностью исчезла в течение 3 месяцев.

Обсуждение результатов

Мы исследовали эффективность диодного лазера 810 нм при лечении ВК. После 3 процедур с интервалом от 4 до 5 недель слепые оценки дерматологов и самоотчеты пациентов показали значительное улучшение текстуры кожи и шероховатости / неровности по сравнению с исходным уровнем. Однако ни оценщики, ни пациенты не обнаружили значительного изменения эритемы.

Большинство местных методов лечения ВК, включая смягчающие средства, кортикостероиды и ретиноиды, имеют ограниченную эффективность. Лечение на основе света обычно предполагает использование сосудистых лазеров, таких как применение калий-титанилфосфатного лазера с длиной волны 532 нм для лечения резистентных ВК для лица от Dawn et al. Повторные процедуры привели к заметному улучшению эритемы и некоторому очищению от папул. Исследование 12 пациентов с использованием импульсного лазера на красителе с длиной волны 585 нм показало улучшение эритемы, но не шероховатости / неровности. В аналогичном отчете описан случай, когда несколько процедур с использованием импульсного лазера на красителях с длиной волны 595 нм вызвали заметное улучшение эритемы лица, удовлетворенности пациентов и качества жизни. Исследование 10 пациентов, получавших лечение с помощью импульсного лазера на красителе с длиной волны 595 нм, подтвердило эти результаты.

Насколько нам известно, наше исследование является первым в своем роде исследованием использования более длинноволнового лазера, диодного лазера, при лечении ВК. Что еще более важно, наши результаты являются первыми из клинических испытаний, которые демонстрируют эффективность лазерного лечения текстурных аномалий и шероховатостей / неровностей, связанных с ВК. Данные нашего исследования показывают, что диодный лазер с длиной волны 810 нм является особенно многообещающим и эффективным средством лечения неэритематозных вариантов ВК. Вариант ВК, известный как keratosis pilaris alba, который проявляется в основном в виде фолликулярных папул, может быть очень чувствителен к этому лазерному воздействию. Вариант, который включает перифолликулярную эритему с фолликулярными папулами, кератоз pilaris rubra, может лучше всего поддаваться лечению суставов диодным и сосудистым лазерами, первый из которых улучшает текстуру, а второй - для устранения эритемы.

У нас есть теоретические причины для выбора диодного лазера с длиной волны 810 нм и настроек, использованных в этом исследовании. В частности, ВК представляет собой воспалительное состояние пушковых волосяных фолликулов. По сравнению с терминальными волосами пушковые волосы относительно бедны меланином (т. е. имеют меньше хромофора) и имеют меньший диаметр (т. е. имеют более короткое время термической релаксации). Основываясь на теории селективного фототермолиза, эти особенности будут соответствовать времени тепловой релаксации приблизительно 50 миллисекунд, что означает, что длительность импульса менее 50 миллисекунд, например 30 миллисекунд, используемых в этом исследовании, будет подходящей для лечения. Из-за существенной нехватки хромофора плотность энергии, необходимая для фототермической деструкции пушкового волосяного фолликула, составляет от 40 до 45 Дж / см2, что больше, чем у терминального волоса. В идеале для лечения пушковых фолликулов лучше всего подходит длина волны с высоким поглощением, такая как 695 нм, но эта длина волны поглощается эпидермальным пигментом у людей с темной кожей, прежде чем он сможет достичь более глубоких целей, таких как стволовые клетки в области выпуклости фолликулов. Точно так же 1064 нм не очень селективен для меланина, и мы знаем, что в пушковом фолликуле изначально мало меланина. Как следствие, длина волны 810 нм кажется лучшим выбором, поскольку ее глубина проникновения достаточна, обладает избирательностью по меланину и совместима с длительностью импульса 30 миллисекунд.

Что касается нежелательных явлений, наше исследование показало, что лечение диодным лазером с длиной волны 810 нм было безопасным и не сопровождалось какими-либо серьезными или неожиданными нежелательными явлениями. Несмотря на то, что у 2 пациентов (9%) после лазерного лечения развилась вызывающая беспокойство воспалительная гиперпигментация, что привело к их исключению из исследования, эти последствия полностью исчезли в среднесрочной перспективе. Дальнейшие консультации о необходимости защиты от солнца и недопущении загара во время лечения лазером могут снизить риск воспалительной гиперпигментации после лечения в будущем.

Ограничением нашего исследования является то, что набор был ограничен участниками с типом кожи от I до III по Фитцпатрику. Исключение более темных типов кожи не было случайным, а скорее было направлено на минимизацию риска воспалительной гиперпигментации после лечения, которая чаще встречается после лазерных процедур у пациентов с типами кожи по Фитцпатрику с IV по VI. В этом исследовании наблюдалась воспалительная гиперпигментация после лечения, несмотря на тщательный отбор пациентов, что позволяет предположить, что эта мера предосторожности была уместной. Тем не менее, пациентов с более темным типом кожи действительно можно безопасно лечить с помощью диодного лазера, если используются мягкие настройки. Как только эта парадигма лечения будет оптимизирована, такое более широкое применение, вероятно, станет уместным и осуществимым. Одним из защитных преимуществ текущих настроек лечения было то, что они были намеренно ниже порога пурпуры и, таким образом, были разработаны, чтобы избежать синяков, которые могут исчезнуть с помощью коричневой пигментации, особенно на более темной коже. Поскольку диодный лазер с длиной волны 810 нм обладает способностью к удалению волос, это лечение может быть неподходящим для пациентов, которые не хотят выпадения волос в области их поражения. Наконец, хотя случайные отчеты некоторых участников ранее в этом исследовании показали, что они сохраняли текстурные преимущества более года, еще предстоит увидеть, в какой степени эти улучшения сохранятся в долгосрочной перспективе. В той степени, в которой лазерное лечение может значительно изменить рост волос в аномальных пушковых волосяных фолликулах, первоначально вызванный генетической предрасположенностью, улучшение может быть длительным. Этот результат будет аналогичен случаю традиционной эпиляции, при которой после лечения часто наблюдается длительная ремиссия жестких терминальных волосков и соответствующий псевдофолликулит.

Однако это исследование не было разработано для оценки долгосрочного улучшения, и необходимо будет провести дополнительные исследования для систематического измерения продолжительности и вероятности стойких улучшений. Настоящее исследование предоставляет только подтверждение концепции и указывает на то, что улучшение текстурных аномалий, связанных с ВК, возможно после лечения диодным лазером 810 нм.

В заключение

Путем объективных и субъективных оценок мы обнаружили, что среди людей со светлой кожей серийное лечение длинноимпульсным диодным лазером 810 нм на субпурпурных уровнях обеспечивало среднесрочное улучшение ВК, особенно в отношении связанных шероховатостей / неровностей и текстурных неоднородностей. В сочетании с ранее существовавшими данными о применении сосудистых лазеров для уменьшения эритемы, связанной с ВК, это открытие предполагает, что лазерное лечение может всесторонне устранить клинические проявления КП у отдельных пациентов. В будущих исследованиях можно будет оценить долговечность этих откликов и сравнительную эффективность различных длинноволновых лазеров.