Сравнение трех косметологических лазеров и жидкого азота при лечении солнечных лентиго

Рандомизированное контролируемое сравнительное исследование Цель: Определить, превосходит ли лазерная терапия жидкий азот при лечении солнечного лентиго, и если да, то определить, превосходит ли один лазер другие. Дизайн: Рандомизированное контролируемое сравнительное исследование с участием слепых наблюдателей.

Участники: Двадцать семь пациентов со множественными солнечными лентиго на тыльной стороне обеих рук.

Вмешательства: Криотерапия жидким азотом, Nd: YAG-лазер с удвоенной частотой и модуляцией добротности, криптоновый лазер и DioLite 532 -нм лазер с диодной накачкой.

Основные результаты: Фотографии рук были сделаны до и через 6 и 12 недель после лечения. Слепые наблюдатели и пациенты оценивали каждое лечение по его способности осветлять пигментные поражения, не вызывая нежелательных побочных эффектов.

Результаты. Многие новые лазерные системы заявляют о преимуществах лечения пигментных поражений путем избирательного разрушения меланина. В этом исследовании Nd: YAG-лазер с удвоенной частотой и модуляцией добротности, скорее всего, обеспечил значительное освещение (P < 0, 05), за ним следовали криптоновый лазер, ванадатный лазер с диодной накачкой 532 нм и жидкий азот. Nd:YAG-лазер с двойной модуляцией добротности также имел наименьшее количество побочных эффектов (P < 0, 05), в то время как криптоновый лазер имел больше всего (P < 0, 05). Из 27 пациентов 25 предпочли лазерную терапию криотерапии, причем наибольшей популярностью пользовался Nd: YAG-лазер с модулируемой добротностью с удвоенной частотой.

Выводы: Лазерная терапия превосходит жидкий азот в лечении солнечного лентиго. Из лазерных систем, испытанных в этом исследовании, Nd: YAG-лазер с модулируемой добротностью с удвоенной частотой является наиболее эффективным.

Солнечные лентиго - это доброкачественное пигментное поражение, которое возникает на подверженных воздействию солнечных лучей участках лица, рук и кистей рук. Поражения различаются по размеру от 0, 2 до 2, 0 см и с возрастом становятся более многочисленными. Хотя лентиго не являются предраковыми поражениями, для некоторых пациентов они имеют эстетическое значение.

Солнечные лентиго лечили с помощью ряда методов, включая местный третиноин, криотерапию жидким азотом, отбеливающие агенты, включая гидрохинон, и, в последнее время, лазерную хирургию. Теория селективного фототермолиза предполагает, что лазерная терапия будет лечением выбора из-за его способности избирательно разрушать пигмент, не повреждая окружающие ткани.

Хромофоры, молекулы с уникальными спектрами поглощения, несут ответственность за окраску веществ. Основными хромофорами кожи являются гемоглобин, оксигемоглобин, каротин и меланин. В солнечных лентиго меланин является хромофором, обуславливающим характерный пигментный цвет, и поэтому является целью избирательного разрушения.

Чтобы добиться селективного фототермолиза меланина, пигментные поражения необходимо лечить лазерным светом с длиной волны, соответствующей спектру поглощения меланина. Поглощение меланина является самым высоким в УФ-диапазоне и резко снижается по мере увеличения длины волны в инфракрасной области. Таким образом, можно ожидать, что лазеры с более короткими длинами волн будут более эффективными в избирательном удалении меланина с кожи. Nd:YAG-лазер с двойной модуляцией добротности имеет длину волны 532 нм. Излучающий диодный лазер с длиной волны 532 нм также имеет длину волны 532 нм, что достигается за счет использования диодного источника энергии для оптической накачки лазерного кристалла ванадата. Затем лазерный свет с длиной волны 1064 нм фокусируется в двойной кристалл, чтобы получить длину волны 532 нм. Криптоновый лазер используется с зеленой настройкой, излучающей длины волн 521 и 530 нм. Диапазон длин волн всех этих лазеров хорошо поглощается меланином, что позволяет предположить, что все три из этих лазеров могут быть эффективными при лечении солнечных лентиго.

Не менее важным для достижения селективного фототермолиза меланина является длительность импульса. В идеале длительность импульса лазера должна быть короче времени термической релаксации меланина для достижения селективного фототермолиза. Nd:YAG-лазер с модуляцией добротности с удвоенной частотой имеет длительность импульса 30 наносекунд, что является самой короткой длительностью импульса из трех лазеров, поскольку он имеет модуляцию добротности. Излучающий диодный лазер с длиной волны 532 нм может генерировать импульс длительностью от 10 до 40 миллисекунд. Криптоновый лазер - это лазер непрерывного действия, работающий с механическими импульсами (стробированием) и имеющий длительность импульса более 100 миллисекунд.

Многочисленные лазеры, в том числе Nd: YAG-лазер с двойной модуляцией добротности, показали свою эффективность для лечения доброкачественных пигментных поражений. Существует мало опубликованных данных об эффективности излучающих диодных лазеров с длиной волны 532 нм и криптоновых лазеров.

Хотя упомянутые выше причины указывают на теоретическое преимущество лазерной терапии по сравнению с более традиционными методами, такими как жидкий азот, цель этого исследования состояла в том, чтобы определить, действительно ли теоретическое преимущество лазеров сохранится в клинических условиях.

Пациенты и методы

Было получено одобрение институционального наблюдательного совета Университета Юты в Солт-Лейк-Сити на лечение пациентов с солнечным лентиго в соответствии с протоколом, описанным ниже. Было предоставлено объяснение исследования, включая характер процедур, риски, преимущества и альтернативные варианты лечения, и от всех участников было получено информированное письменное согласие.

Пациенты должны были иметь по крайней мере 6 легко идентифицируемых солнечных лентиго на тыльной стороне каждой руки. Другие критерии включения включали наличие фототипа кожи от I до IV и согласие с протоколом с последующим наблюдением. Были исключены беременные, пациенты старше 80 лет и пациенты с преимущественно себорейным кератозом на руках. Двадцать семь пациентов были включены в исследование и прошли курс лечения. Два пациента были потеряны для последующего наблюдения.

Используемые 4 метода лечения включали криотерапию жидким азотом (нанесение ватного аппликатора с маленьким наконечником на каждое поражение в течение 5 секунд); Nd: YAG-лазер с двойной модуляцией добротности (длина волны 532 нм; 2, 5 Дж / см2; 5 Гц; 30 наносекунд; пятно 3 мм); Криптоновый лазер (длина волны, 521 нм и 530 нм [зеленый], 30, 6 Дж / см2, 1, 2 Вт, 0, 2 секунды вкл. И 0, 2 секунды выкл., 200 миллисекунд, пятно 1 мм); и ванадатный лазер DioLite 532 нм с удвоенной частотой и диодной накачкой (длина волны 532 нм, 13 Дж / см2, 2, 5 Вт, 5 Гц, 39 миллисекунд, пятно 1 мм). Настройки плотности энергии, мощности и длительности импульса лазера основывались на рекомендациях производителя и предыдущем клиническом опыте. Каждый метод лечения включал только один проход к каждому пигментному поражению с 10% перекрытием импульсов.

Тыльная сторона каждой руки была разделена пополам, в результате получилось 4 зоны обработки. Каждую половину лечили одним из четырех методов, так что каждый пациент лечился всеми четырьмя способами. Схемы лечения были индивидуально рандомизированы. На все области, обработанные лазером, наносили 4% гель тетракаина местно под окклюзией за 30 минут до лечения. В областях, обработанных жидким азотом, анестезия не применялась. Сразу после обработки Nd: YAG-лазером с модулируемой добротностью с удвоенной частотой наблюдалось побеление тканей. Эритема была отмечена сразу после лечения тремя другими способами. В послеоперационном периоде применяли мазь Аквафор и повязку Телфа. Пациентам рекомендовалось держать повязку этого типа на месте до тех пор, пока их повреждения не заживут, а затем наносить солнцезащитный крем на открытом воздухе.

Фотографии были сделаны до лечения, а также через 6 и 12 недель после лечения. Процесс заживления был задокументирован для выбранного количества пациентов с более частыми фотографиями. Все фотографии были сделаны одной и той же камерой Nikon N6006, вспышкой Nikon Speedlight SB-23 и пленкой Kodak Elite II 100 при одинаковом расположении. Трое слепых наблюдателей, все из которых были сертифицированными дерматологами, попросили оценить каждую обрабатываемую область индивидуально. Каждый тип лазера получил в общей сложности 75 оценок наблюдателя (все 25 пациентов были оценены 3 наблюдателями), распределенных между 5 степенями ослабления и побочных реакций. Наблюдатели оценили методы лечения на основе сравнения изображений «до» и «после» через 6 и 12 недель, просматриваемых одновременно с помощью двойной проекции. Шкала оценок состояла из оценки степени осветления (процента просветления) по следующей 5-балльной шкале оценок: плохо, от 0% до 25%; удовлетворительно, от 26% до 50%; хорошо - от 51% до 75%; отлично, от 76% до 90%; и ясно, от 91% до 100%. Кроме того, наблюдателей попросили отметить наличие нежелательных побочных эффектов, включая эритему (по шкале от 1 до 4, с 1 минимальной и 4 тяжелой), гипопигментацию, гиперпигментацию, рубцевание и изменение текстуры. Клинической конечной точкой лечения было полное облегчение без нежелательных побочных эффектов.

Через шесть недель после лечения пациентов просили выбрать лечение, которое, по их мнению, дало лучший результат. Их также попросили определить, какая процедура была наиболее болезненной, и область лечения, которая заживала быстрее всего.

Полученные результаты

Обе руки 27 пациентов получили 4 различных метода лечения. Все 27 пациентов вернулись на 6-недельное наблюдение и заполнили анкету. Два пациента были потеряны для последующего наблюдения через 12 недель. Статистические данные были получены с использованием подписанного непараметрического анализа Вилкоксона. Различия между наблюдателями не были значительными, когда оценки освещенности, присвоенные через 12 недель, были проанализированы с помощью метода наименьших значимых различий, защищенного Фишером. Обрезание было P <0,05.

Через шесть недель после лечения было обнаружено, что Nd: YAG-лазер с удвоенной частотой и модуляцией добротности обеспечивает лучшее освещение по сравнению с жидким азотом (P <0,001), излучающим диодным лазером с длиной волны 532 нм (P <0,001) и криптоновый лазер (P = 0,183). Через 12 недель после обработки Nd: YAG-лазер с двойной модуляцией добротности снова показал результаты, значительно превосходящие результаты применения жидкого азота (P <0,001), диодного лазера с длиной волны 532 нм (P <0,001), и криптоновый лазер (P <0,001). Кроме того, криптоновый лазер с большей вероятностью производил осветление, чем жидкий азот, через 12 недель наблюдения (P <0,179) (рис. 4).

Анализ нежелательных побочных эффектов, обнаруженных через 6 недель, показывает, что криптоновый лазер с большей вероятностью вызывал эритему, чем другие исследованные методы (P <0,001), согласно непараметрическому анализу, подписанному Вилкоксоном. Через 12 недель после лечения криптоновый лазер вызывал значительно больше эритемы, чем Nd: YAG-лазер с двойной модуляцией частоты и жидкий азот (P <0,001).

Учитывая, что лечение солнечного лентиго - это косметическая терапия, выполняемая в первую очередь для того, чтобы доставить удовольствие пациенту, возможно, наиболее ценной информацией, полученной в этом исследовании, является опрос пациентов. Все 27 пациентов, прошедших терапию, прошли обследование через 6 недель после лечения. Испытуемых спросили, какой из 4 методов лечения дал в целом лучший результат. Через шесть недель после лечения 25 (93%) из 27 пациентов считали, что лазерная терапия дает лучший результат, в то время как 2 пациента (7%) предпочитали жидкий азот. Из 25, выбравших лазерную терапию, 18 (72%) предпочли результаты, достигнутые Nd: YAG-лазером с модуляцией добротности с удвоенной частотой, 6 пациентов (24%) выбрали диодный лазер с длиной волны 532 нм и 1 пациент выбрал криптоновый лазер.

Кроме того, пациентов просили указать, какая область лечения заживала быстрее всего. Из 27 пациентов 16 (59%) считали, что область, обработанная Nd: YAG-лазером с удвоенной частотой и модуляцией добротности, заживала быстрее всех. От пациентов не требовалось указывать время заживления.

Наконец, пациентов попросили определить наиболее болезненное лечение. На все области, обработанные лазером, был нанесен 4% гель тетракаина под окклюзией за 30 минут до процедуры. Области, обработанные жидким азотом, не получали местного анестетика. Пациентов просили выбрать наиболее болезненное лечение независимо от того, применялся анестетик или нет. Два пациента (7%) не смогли различить боли и не ответили на этот вопрос. Из 25 пациентов, ответивших на лечение, 15 (60%) считали, что криптоновый лазер был наиболее болезненным.

Обсуждение исследования

Из протестированных методов Nd: YAG-лазер с удвоенной частотой и модуляцией добротности был явно наиболее эффективным средством лечения солнечного лентиго. Это с большей вероятностью приведет к значительному осветлению и в то же время с меньшей вероятностью приведет к нежелательным побочным эффектам. Nd:YAG-лазер с удвоенной частотой и модуляцией добротности был самым популярным среди пациентов во всех трех оцениваемых категориях; больше пациентов считали, что это дает лучший результат, более быстрое выздоравление и менее болезненно, чем другие методы лечения.

Эти результаты показывают, что Nd: YAG-лазер с двойной модуляцией добротности избирательно разрушает меланин, сохраняя при этом окружающие ткани. В дополнение к соответствующей длине волны для селективного фототермолиза требуется, чтобы лазер имел длительность импульса, которая короче времени термической релаксации целевого хромофора. Nd: YAG-лазер с модуляцией добротности с удвоенной частотой - единственный лазер с длительностью импульса, меньшей, чем время тепловой релаксации меланосомы (оценивается в 10-100 наносекунд). Это может объяснить, почему он дает превосходные результаты. Также возможно, что больший размер пятна 3 мм Nd: YAG-лазера с удвоенной частотой и модуляцией добротности способствовал получению более высоких результатов по сравнению с другими лазерными системами, которые использовали меньший размер пятна 1 мм, поскольку было показано, что размеры пятна имеют более глубокое проникновение, чем пятна меньшего размера.

Излучающий диодный лазер с длиной волны 532 нм продемонстрировал такое же осветление пигментных поражений, как и жидкий азот, и побочные эффекты наблюдались несколько чаще, чем при криотерапии. Однако пациентам в целом понравился излучающий диодный лазер с длиной волны 532 нм. Это был второй по популярности метод лечения после Nd: YAG-лазера с модулируемой добротностью с удвоенной частотой.

Криптоновый лазер лучше справлялся с осветлением пигментных поражений по сравнению с жидким азотом, но он с гораздо большей вероятностью вызывал эритему и другие нежелательные побочные эффекты при настройках, использованных в этом исследовании. Большинство пациентов считали это наиболее болезненным из использованных методов.

Жидкий азот не является необоснованной альтернативой лазерной терапии. Хотя вероятность получения желаемого освещения была не такой высокой, вероятность возникновения нежелательных побочных эффектов была меньше по сравнению с криптоновыми и диодными лазерами. Это конечно недорого и доступно. В этом исследовании сравнивались методы, основанные только на однократном лечении. Повторные обработки жидким азотом могут дать лучшие результаты, чем результаты, полученные при одноразовом протоколе лечения в этом исследовании. Кроме того, относительная редкость побочных эффектов сделает повторное лечение приемлемым подходом.

В начале этого исследования мы спросили, сохранится ли теоретическое преимущество селективного фототермолиза для лечения солнечных лентиго. Действительно, это исследование предоставляет доказательства того, что теоретическое преимущество селективного фототермолиза с помощью лазерной терапии действительно сохраняется в клинических условиях. Лучшим примером этого является Nd: YAG-лазер с удвоенной частотой и модуляцией добротности с соответствующей длиной волны и короткой длительностью импульса. Поскольку новые лазеры быстро разрабатываются, мы ожидаем, что в будущем лазерная хирургия станет еще лучше традиционных методов.