Однопроходная шлифовка кожи углекислотным лазером с охлаждением холодным воздухом

Эффективность и удовлетворенность пациентов проспективного параллельного исследования.Актуальность проблемы: Абляционная шлифовка кожи диоксидом углерода (CO2) и эрбиевым лазером: YAG-лазеры по-прежнему считаются золотым стандартом для лечения морщин, фотоповреждений и шрамов от угревой сыпи. Однако продолжительное время простоя и сопутствующие нежелательные эффекты заставили дерматологов искать менее инвазивные неабляционные лазерные методы для омоложения кожи.

Цель: Объединить охлаждение холодным воздухом с однопроходной шлифовкой кожи с помощью CO2-лазера для получения максимально возможной пользы при минимизации спектра побочных эффектов.

Дизайн исследования. Эффективность шлифовки кожи с помощью CO2-лазера за один проход в отношении периоральных и периорбитальных морщин изучалась проспективно в течение 6-месячного периода наблюдения. При параллельном сравнении также изучалось влияние одновременного охлаждения холодным воздухом на сопутствующие эффекты, переносимость боли, терапевтический успех и удовлетворенность пациентов. Восемь пациентов с периоральными и / или периорбитальными морщинами прошли процедуру. Во время лазерной обработки охлаждалась только правая половина каждого лица с помощью системы холодного воздуха.

Результаты. Через шесть месяцев после лечения во всех случаях наблюдалось легкое улучшение морщин. Использование охлаждения холодным воздухом не оказало никакого влияния на долгосрочные результаты, хотя при прямом сравнении сторон было замечено, что охлаждение сократило период восстановления с 3, 9 ± 1, 5 (среднее ± стандартное отклонение) дней до 3, 5 ± 1, 4 дней (P = 0, 09) и способствовал более быстрому исчезновению послеоперационной эритемы, в среднем с 21, 3 ± 17, 9 дня до 11, 7 ± 3, 9 дня (P = 0, 17). Уменьшение боли было значительным, что привело к гораздо более высокому уровню принятия пациентами: по числовой аналоговой шкале от 1 до 10 показатель снизился с 6, 8 ± 1, 8 (среднее ± стандартное отклонение) до 3, 6 ± 1, 7 (P = 0, 006).

Выводы: Учитывая явное снижение спроса на инвазивные лазерные технологии, однопроходная шлифовка кожи с помощью CO2-лазера в сочетании с охлаждением холодным воздухом является достойной альтернативой традиционной шлифовке. Использование охлаждения холодным воздухом не только сводит к минимуму интраоперационные и послеоперационные побочные эффекты, но и вносит большой вклад в удовлетворение потребностей пациентов.

В прошлом лазерная шлифовка кожи с помощью абляционных методов с использованием углекислого газа (CO2) и лазеров Er: YAG оказалась многообещающим терапевтическим вариантом для лечения фотоповреждений кожи, периоральных и периорбитальных морщин и шрамов от угревой сыпи. Было показано, что кожный коллаген вызывает усадку коллагена и образование реактивного кожного неоколлагена. Несмотря на отличные результаты, основным недостатком абляционных методов лечения является то, что они могут вызывать большие поверхностные эрозии, что также может привести к простоям до 2 недель, как длительная послеоперационная эритема. В течение нескольких лет исследователи искали малоинвазивные альтернативы, которые дадут аналогичные показатели успеха. К ним относятся шлифовка поверхностей как неабляционными лазерами, так и системами с интенсивным импульсным светом, подходы, эффективность которых никогда не была полностью убедительной, особенно в отношении уменьшения только морщин. Другой стратегией является шлифовка поверхности с помощью однопроходного или двухпроходного CO2-лазера, который как сообщается, приводит к более быстрой реэпителизации, меньшему количеству и менее серьезным побочным эффектам и хорошим шансам на успех.

Послеоперационные побочные эффекты лечения абляционных морщин - не единственное важное соображение в отношении удовлетворенности пациентов; предотвращение интраоперационной боли также является важным фактором. По нашему опыту, лечение системными анальгетиками, анестезия с применением крема с лидокаином и прилокаином, инфильтрационная анестезия, блокада нервов и тумесцентная анестезия оказались эффективными. Однако наибольший успех был достигнут при использовании системы холодного воздуха, обладающей обезболивающим действием. Предыдущие исследования показали, что достаточное охлаждение воздуха во время лазерного лечения не только резко снижает уровень боли и, таким образом, увеличивает переносимость пациента, но и значительно снижает послеоперационные побочные эффекты. Однако пока не ясно, в какой степени процесс охлаждения может влияют на терапевтический успех абляционного лазерного лечения морщин.

Поэтому мы провели параллельное проспективное сравнительное исследование однопроходной шлифовки кожи с помощью CO2-лазера с охлаждением холодным воздухом и без него, чтобы изучить потенциальное влияние охлаждения на эффективность этого метода лечения морщин. Вторичной конечной точкой этого исследования была оценка влияния охлаждения на сопутствующие реакции, а также удовлетворенность пациентов в течение 6-месячного периода наблюдения.

Методы и материалы

В проспективное исследование за определенный период с ноября 2002 г. по март 2003 г. были включены в общей сложности 8 пациентов (все женщины) в возрасте от 34 до 58 лет (средний возраст 46 лет) с типами кожи I и II по Фитцпатрику имели морщины класса I или II (система классификации морщин Фитцпатрика). У двух пациентов были периоральные морщины, у 5 пациентов были периорбитальные морщины и у 1 пациента были и те, и другие. Пациентам с рецидивом простого герпеса в анамнезе давали 200 мг ацикловира каждые 4 часа в течение 5 дней; первая доза была введена за 24 часа до лечения. Пациенты были исключены, если они были беременны, были склонны к гипертрофическим рубцам или келоидам, прошли лазерную шлифовку лица, получали инъекции коллагена или ботулинического токсина или принимали пероральные ретиноиды в течение последних 12 месяцев. Примерно за 30 минут до начала сеанса пациенты получали однократную дозу 25 мг декскетопрофена внутрь в качестве общего обезболивающего. Все пациенты специально просили мягкое лечение, которое позволило бы им вернуться к работе как можно скорее.

Мы использовали короткоимпульсный CO2-лазер с коллимированным наконечником (3 мм; длительность импульса < 1 миллисекунды) и приблизительным перекрытием импульсов 10%. Обычный однократный проход был сделан по всей области с 350 мДж / см2 и 5-10 импульсами в секунду. Край обработали при 250 мДж / см2, чтобы смешать его с окружающей кожей. В качестве защитных очков использовали соответствующие лазерные очки. В каждом случае левая неохлаждаемая сторона лица пациента всегда обрабатывалась первой, в то время как правая сторона всегда обрабатывалась второй, наряду с воздушным охлаждением. Эта последовательность всегда строго соблюдалась, чтобы восприятие боли на неохлаждаемой стороне не влияло или не усиливалось предыдущим использованием охлаждения на другой стороне. Несмотря на эту процедуру, неохлажденная сторона всегда была покрыта толстым слоем вазелина во время обработки правой стороны, чтобы избежать ненужных эффектов от потока холодного воздуха. Мы использовали имеющийся в продаже аппарат холодного воздуха с уровнем охлаждения от 3 до 4 для всех процедур. Эта машина работает с компрессорной системой, подобной той, что используется в холодильниках, и использует окружающий воздух для создания постоянного потока холодного воздуха с расходом от 500 до 1000 л / мин и температурой до -30 ° C, в зависимости от системы охлаждения. и желаемый уровень охлаждения (диапазон 1-6). Затем обработанные участки покрывали толстым слоем вазелина. Послеоперационное лечение (вазелин, чайные компрессы, пакеты со льдом) длилось до заживления корки. В любом случае необходимости в послеоперационном введении анальгетиков не было. Фотодокументация выполнялась до операции, а также через 1 и 6 месяцев после лечения с помощью 35-мм однообъективной зеркальной камеры и аналоговой пленки. Мы использовали одну партию пленки и рулонов, обработанные в одной ванне. 3 независимых исследователя ежедневно оценивали пациентов на предмет заживления корок и исчезновения эритемы в первую неделю после лечения и через 2 недели, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после лечения. Окончательная объективная оценка была сделана через 6 месяцев после лечения. Каждую индивидуальную оценку интраоперационной боли в охлаждаемых и неохлаждаемых областях проводили дважды (во время и после лечения) с использованием числовой аналоговой шкалы от 0 (отсутствие боли) до 10 (непереносимая боль), и рассчитывали среднее значение обеих цифр. Затем для статистического анализа всех данных определяли различия между оценками до и после лечения и проводили парный t-тест. Два дополнительных независимых эксперта, которые не знали метода лечения, определили успех лечения, проанализировав фотодокументацию и клинические данные до и через 6 месяцев после лечения. Степень уменьшения морщин была разделена на 4 категории: без улучшения, умеренное улучшение, умеренное улучшение и существенное улучшение. Послепроцедурная оценка также включала индивидуальные оценки пациентами терапевтического успеха и сравнение двух сторон (было ли уменьшение морщин без охлаждения лучше, хуже или одинаково) и их личное удовлетворение сокращением морщин (удовлетворены или не удовлетворены).

Полученные результаты

Средний интервал до полного заживления корки составлял 3,5 ± 1,4 дня (среднее ± стандартное отклонение) с охлаждением и 3,9 ± 1,5 дня без охлаждения (P = 0,09). В охлажденных областях до исчезновения эритемы прошло в среднем 11,7 ± 3,9 дня по сравнению с 21,29 ± 17,9 дня в неохлажденных областях (P = 0,17). Один пациент сообщил о покраснении до 2 месяцев в неохлаждаемой зоне и исчезновении эритемы в охлаждаемой зоне всего через 2 недели. Во время лазерного лечения также наблюдалось значительное снижение (P = 0,006) среднего уровня боли. Уровень боли составил 3,6 ± 1,7 (среднее значение ± стандартное отклонение) в охлаждаемых областях и 6,7 ± 1,8 в неохлаждаемых областях. Послепроцедурного обезболивания, кроме применения вазелина и компрессов изо льда или чая, не потребовалось.

Все пациенты показали небольшое улучшение морщин при клинической оценке терапевтического успеха через 6 месяцев после лечения. Никакой разницы в отношении охлаждения, используемого с одной стороны во время лечения, не наблюдалось. Ни один из пациентов после процедуры не отсутствовал на работе более 8 дней. В целом, 7 из 8 пациентов были удовлетворены успехом лечения в том, что касается исходных данных и сопутствующих эффектов. Только 1 пациентка с периоральными морщинами заявила, что не удовлетворена результатом.

Даже после субъективной оценки пациентами не было обнаружено разницы между охлажденной и неохлаждаемой сторонами лица с точки зрения клиренса морщин. Пациенты единодушно заявили, что лечение лазером с охлаждением было намного приятнее, чем без него.

Обсуждение исследования

На сегодняшний день различные исследования доказали эффективность однопроходной шлифовки кожи с помощью CO2 для устранения слабых и умеренных морщинок в отношении легких сопутствующих эффектов и времени простоя, приемлемого для пациента. В двух исследованиях Дэвид, Руис-Эспарса и Гомес использовали ультраимпульсный СО2-лазер для лечения пациентов с различной степенью актинического повреждения. Фокально через плечи морщинок делали от 2 до 4 проходов (200–300 мДж / см2). Затем был проведен общий однократный проход по всей поверхности (200-250 мДж / см2). Период восстановления для всех пациентов длился от 6 до 7 дней, послеоперационные анальгетики не потребовались. В среднем через 1 неделю пациенты смогли возобновить свою повседневную работу. Послепроцедурная обработка ран состояла из веществ, вводимых местно. По сравнению с традиционной лазерной шлифовкой кожи, наблюдается более быстрый процесс реэпителизации, а также меньшее количество осложнений, меньшая потребность в оперативных и послеоперационных анальгетиках, большее терпение пациентов и удовлетворительные косметические результаты.

В одном исследовании Khosh et al провели однопроходную шлифовку кожи с помощью CO2-лазера на всей области лица 30 пациентов. Их гистологические исследования показали, что один проход при 17 Дж / см2 привел к сопоставимому термическому повреждению ретикулярной дермы и повлек за собой гораздо более короткую послеоперационную эритему, чем 2 или более проходов при 9 Дж / см2 в группе сравнения. Ross et al и Tanzi et al. al сравнил шлифовку поверхности с помощью CO2-лазера за один проход и шлифовку эрбиевым лазером за несколько проходов в своих соответствующих параллельных исследованиях. Росс и его коллеги лечили 13 пациентов с периоральными и периорбитальными морщинами с помощью импульсного CO2-лазера (10 Дж / см2) и импульсного эрбиевого лазера: YAG (5 Дж / см2). Оценка результатов показала, что участок, обработанный лазером CO2, имел сопоставимое косметическое улучшение сразу после обработки, с более легкой послеоперационной эритемой и меньшей инвазивностью. Tanzi и его коллеги провели ретроспективное сравнение послеоперационного заживления ран, а также краткосрочных и долгосрочных побочных эффектов обеих лазерных систем у 100 пациентов, которым выполнялась лазерная шлифовка кожи с использованием CO2 за один проход (UltraPulse 5000C; 300-500 мДж / см2) или нескольких проходов, длинноимпульсная шлифовка эрбиевым лазером: YAG (22,5 Дж / см2) для устранения фотоповреждений, морщин и атрофических рубцов. Клиническая оценка результатов продемонстрировала сопоставимые интервалы послеоперационного заживления и сопутствующие эффекты.

Результаты нашего исследования по шлифовке кожи с помощью лазера CO2 за один проход показывают, что легкого улучшения морщин можно добиться с помощью шлифовки кожи периоральных и периорбитальных морщин за один проход. При сравнении охлаждаемых и неохлаждаемых зон обработки не было статистически значимой разницы в эффективности с точки зрения уменьшения морщин, разрешения корок (P = 0,09) или разрешения послеоперационной эритемы (P = 0,17).

Однако наиболее важным преимуществом метода холодного воздуха является уменьшение интраоперационной боли, которую пациент испытывает во время лазерного лечения. В настоящем исследовании мы обнаружили статистически значимое снижение индивидуального восприятия боли на охлаждаемой стороне (P = 0,006). В других сопоставимых исследованиях в основном использовались регионарные нервные блокады и внутривенная анестезия для уменьшения боли; такие методы могут не только потребовать присутствия анестезиолога, но также могут включать в себя процедуру, которая сама по себе довольно болезненна. Принятие терапии холодным воздухом очень высоко среди пациентов и врачей. Чтобы избежать проблем с лечением вокруг глаз и ноздрей, использование зажимов для носа и защитных очков оказалось чрезвычайно полезным с точки зрения приемлемости для пациента. Поскольку воздушный поток очень мягкий, степень деформации тканей минимальна. Незначительным недостатком этой процедуры является дополнительное пространство, необходимое для охлаждающего устройства; в лазерной комнате также возникает определенный шум и тепло.

Несмотря на преимущества однопроходной шлифовки кожи с помощью CO2-лазера - гораздо более короткие послеоперационные простои и периоды заживления - по нашему мнению, лечение возрастных и связанных с солнцем морщин на лице с помощью традиционной абляционной шлифовки кожи с помощью CO2 и / или YAG-лазера все еще остается золотым стандартом среди терапевтических возможностей, доступных сегодня. Однако, если самым большим желанием пациента является как можно более короткий простой и удовлетворительное уменьшение морщин, мы считаем, что сочетание однопроходной шлифовки кожи с помощью CO2-лазера и охлаждение холодным воздухом - самый эффективный метод, который также максимально повысит приемлемость для пациентов. С точки зрения терапевтического успеха, этот метод находится где-то между неабляционной шлифовкой кожи и традиционной многоходовой абляционной шлифовкой кожи с помощью CO2 или эрбиевого: YAG-лазера, хотя субповерхность чаще всего используется как средство предотвращения морщин и общего лечения лица, включая существенные телеангиэктазии и эпидермальный лентиго. Однако его эффективность в настоящее время является предметом горячих споров среди некоторых авторов.

Таким образом, настоящий метод использования воздушного охлаждения вместе с однопроходной шлифовкой кожи с помощью CO2-лазера является эффективным методом, который можно отнести к многопроходным абляционным CO2 или эрбиевым лазерам для шлифовки кожи и субповерхности при лечении начальных и легких периоральных и периорбитальных морщины. В отличие от обычной шлифовки кожи и однопроходной шлифовки с альтернативными формами анальгетиков, наша процедура значительно снижает интрапроцедурную боль и послепроцедурные побочные эффекты до легко переносимого уровня. Все наши пациенты смогли вернуться к работе в среднем через 8 дней. В применении дополнительных послепроцедурных анальгетиков обычно не было необходимости. Все без исключения пациенты считали, что лечение на стороне, охлаждаемой воздухом, намного приятнее.