Шлифовка кожи эрбиевым лазером: какова ее роль?

Хотя шлифовка с помощью углекислотного лазера становится все более популярной, высказываются опасения по поводу термического воздействия этого лазера на кожу. Такое термическое повреждение может привести к задержке заживления, продлению эритемы после лечения и повышенному риску поствоспалительных пигментных изменений. Эрбиевый: YAG-лазер с длиной волны 2940 нм на пике поглощения воды приводит к меньшему термическому повреждению кожи, обработанной лазером. В этом исследовании описаны клинические результаты у 100 пациентов с морщинами на лице I и II классов, получавших эрбиевый лазер.

Лазерная шлифовка кожи включает в себя преднамеренное контролируемое повреждение кожи с двойной целью - реэпителизации и ремоделирования коллагена. Этот процесс приводит к улучшению текстуры кожи и ее более молодому виду. Импульсные СО2-лазеры, не содержащие нагар, эффективны для омоложения кожи. Механизмы действия включают удаление эпидермиса, повреждение кожи с ремоделированием коллагена и термическое сокращение обработанного коллагена. Шлифовка с помощью CO2-лазера приводит к значительному улучшению морщин, классифицируемых как класс I, II и III. Наилучшие результаты наблюдаются при белой коже. Реэпителизация обычно происходит через 1–3 недели. К сожалению, риск поствоспалительной гиперпигментации ограничивает роль этого лазера в лечении более темных типов кожи (кожи типа IV по Фитцпатрику и выше). Кроме того, отсроченная гипопигментация и повышенный риск рубцевания обработанной нефациальной кожи сдерживают использование CO2-лазеров.

Эрбиевый (Er: YAG) лазер - новое дополнение к арсеналу лазеров для шлифовки кожи. Этот лазер с длиной волны 2940 нм производит лазерное излучение в ближней инфракрасной части электромагнитного спектра. Эта длина волны соответствует основному пику водопоглощения. Коэффициент водопоглощения составляет 12 800 / см, по сравнению с коэффициентом поглощения воды CO2-лазером 800 / см. Лазер Er:YAG может удалить всего 1 мм кожи с помощью одного лазерного воздействия; порог абляции всего 1,6 Дж / см2,5

Лазер Er: YAG излучает импульсы длительностью от 250 до 350 мкс. Обычно этот лазер удаляет примерно 5-35 мм кожи при ударе с минимальным термическим повреждением.

Зона термического некроза лазера Er: YAG обычно составляет менее 30-50 мм. Это контрастирует с начальной глубиной термического повреждения, вызванного CO2-лазером, приблизительно от 75 до 150 мм. Было высказано предположение, что эти свойства приводят к наблюдаемому более быстрому заживлению ран и более короткой продолжительности эритемы после шлифовки Er: YAG-лазером.

Материал и методы

Сто последовательных пациентов, получавших Er: YAG-лазер, были отобраны для оценки эффективности этой системы в отношении морщин класса I и II. Восемьдесят пять пациентов были женщинами и 15 мужчинами, все в возрасте от 35 до 60 лет. Семьдесят человек, прошедших курс лечения, имели типы кожи от I до III по Фитцпатрику; 30 пациентов имели тип кожи IV по Фитцпатрику. Были обработаны 71 периорбитальная и 29 периоральных областей. В это исследование не были включены процедуры полного лица. Ни гидрохинон в предварительной обработки, ни местные ретиноиды не использовались. Шестьдесят два человека получили местный анестетик в виде крема EMLA и инъекционную анестезию с 1% лидокаином. Тридцать восемь человек с очень тонкими морщинами и небольшими обработанными участками не нуждались в анестезии.

Для этого исследования использовался лазер Er: YAG. Лазер имел следующие характеристики: длина волны 2940 нм, длительность импульса 300 микросекунд, выходная энергия до 2 Дж / импульс. Используемые размеры пятна составляли от 3,5 до 7 мм с частотой повторения от 1 до 10 Гц. Используемая плотность энергии варьировалась от 4 до 10 Дж / см2.

Лазерное лечение проводилось перекрестно от 20% до 30% с перекрытием от руки. Конечные точки включали удаление морщин или достаточное кровотечение, чтобы уменьшить дальнейшее проникновение Er: YAG-лазера через кожу. Конечные точки сокращения ткани и точное количество проходов, которые полезны при оценке лазеров CO2, не являются полезными конечными точками после шлифовки Er: YAG лазером. Кровотечение останавливали простым механическим давлением. После операции на обработанную рану нанесли толстый слой вазелина. Пациентам было рекомендовано предотвратить образование корок, поддерживая влажность раны с помощью повторного нанесения вазелина. Для удаления корки использовали компрессы, пропитанные физиологическим раствором. На ночь использовались различные биоокклюзионные повязки. Пациентов осматривали через 72 часа и оценивали для этого исследования через 1 неделю, 2 недели, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции. У всех получавших лечение лиц наблюдались клинические улучшения, а также различные нежелательные явления, перечисленные ниже. Улучшение оценивалось с 25% -ными интервалами от 0% (без улучшения) до 100% (безупречный результат).

Полученные результаты

88% пациентов (n = 88) показали полную реэпителизацию через 5-7 дней. У 11 человек заживление было отложено до 14 дней. Одному пациенту потребовалось 3 недели для полного заживления.

88% пациентов (n = 88) не нуждались в каких-либо послеоперационных анальгетиках, тогда как 12% (n = 12) требовали парацетамола или ибупрофена. Боли длились не более 2 суток. У 80% пациентов (n = 80) наблюдались признаки отека, продолжавшиеся от 1 до 4 дней.

Покраснение после лечения присутствовало у 100% пациентов. Общая продолжительность эритемы составляла от 1 до 8 недель. Десять процентов пациентов (n = 10) испытали симптомы зуда.

Поствоспалительная гиперпигментация наблюдалась у 10% пациентов (n = 10). В большинстве случаев гиперпигментация началась на четвертой неделе после лечения и исчезла почти у всех людей между 8 и 20 неделями после лазерного лечения. Послеоперационные отбеливающие кремы не применялись. Только у одного пациента через 6 месяцев появилась поствоспалительная гиперпигментация. Поствоспалительная гиперпигментация гидрохиноном не лечилась. Преходящая гипопигментация, возникшая у четырех человек, длилась менее 12 недель. Рубцов и инфекций не наблюдалось ни у кого из получавших лечение лиц.

Степень клинического улучшения варьировала в зависимости от классификации морщин. Улучшение тона, цвета и текстуры кожи наблюдалось у всех пациентов, прошедших лечение. У пациентов с морщинами класса I разрешение морщин составляло от 75% до 100%. Пациенты с морщинами класса II показали улучшение морщин после лечения на 50–75%.

Обсуждение исследования

Шлифовка кожи импульсным лазером на углекислом газе без углекислого газа позволила удалить тонкие слои кожи с минимальным термическим повреждением. Эти лазеры улучшают легкие, средние и сильные морщины, а также фотостарение кожи. Энергия лазера доставляется на «порог абляции» кожи, без побочных эффектов, наблюдаемых у старых неимпульсных лазеров с непрерывной волной на диоксиде углерода. Предполагаемыми механизмами улучшения морщин с помощью импульсного лазера на диоксиде углерода без обугливания являются удаление эпидермиса, повреждение кожи с ремоделированием коллагена и термическое сокращение.

Несмотря на клиническое улучшение, наблюдаемое после лечения лазером СО2, энтузиазм по поводу этой системы был смягчен длительным заживлением и значительной эритемой, которые обычно наблюдаются после лечения лазером. Хотя эта эритема может исчезнуть через 1 месяц, она может длиться до 6 месяцев. Некоторые люди сообщают о продолжающейся реакции покраснения даже через 1 год на участках, обработанных лазером. Большинство пациентов отсутствовали на работе от 2 до 3 недель из-за длительного процесса заживления.

Запас прочности у этих лазеров довольно невелик. Когда опытные лазерные врачи проводят операцию с помощью лазера CO2, результаты превосходны. Однако начинающий лазерный врач не считает системы CO2 удобными для пользователя. Из-за этого значительного обучения некоторые врачи избегают лазерной шлифовки.

Er: YAG-лазер с длиной волны 2940 нм излучает лазерную энергию в среднем инфракрасном невидимом спектре света. Эта длина волны имеет в 10-15 раз большее сродство к водопоглощению по сравнению с CO2-лазером (10600 нм). Именно этот факт приводит к резкому различию клинического ответа, наблюдаемого после лечения этими двумя лазерами. Длина волны Er: YAG-лазера находится на пике поглощения воды. Лечение лазером Er: YAG приводит к абляции эпидермиса и ремоделированию дермы. В отличие от CO2-лазеров эти системы производят небольшой тепловой эффект.

CO2-лазеры вызывают как клиническое, так и гистологическое испарение и высыхание. Напротив, Er: YAG-лазер является истинным лазером для абляции. Порог абляции Er: YAG-лазера составляет около 1,5 Дж / см2. При увеличении импульсных воздействий на одно и то же место абляция за импульс и последующее испарение начинают существенно уменьшаться. И Er: YAG, и импульсный безуглеродный CO2-лазеры используют воду в качестве поглощающего хромофора. Как доступные в настоящее время Er: YAG-лазеры, так и безуглеродные системы на CO2 излучают импульсы длительностью от 250 до 350 мсек, что меньше времени термической релаксации кожи (примерно 1 мсек). Однако, поскольку излучение лазера ER: YAG так хорошо поглощается водой, оно проникает только приблизительно на 15-25 мм за лазерный удар при плотности энергии от 4 до 5 Дж / см2, по сравнению с проникновением лазеров СО2 примерно на 100 мм при аналогичном флюенсе.

Что еще более важно, Er: YAG-лазер обычно вызывает только около 5-20 мм теплового повреждения за один удар, в отличие от 75-150 мм дополнительных тепловых повреждений, наблюдаемых при каждом проходе CO2-лазера. Следует отметить, что количество тепловых повреждений, вызванных лазером Er: YAG, явно зависит от количества проходов лазера. Термическое повреждение остается менее 25 мм / проход до 10 проходов; За 40 проходов можно увидеть 100 мм теплового повреждения. Поскольку большинство пациентов, подвергшихся лечению лазером Er: YAG, проходят менее 10 проходов лечения, термическое повреждение не является серьезной проблемой. Поскольку лазеры на диоксиде углерода производят значительный тепловой эффект, это остаточное тепловое повреждение становится «поглотителем тепла» для следующего прохода лазера на углекислом газе. Это приводит к высыханию коллагена и повышенному риску рубцевания после лечения углекислотным лазером. Такого теплового эффекта нельзя ожидать после обработки лазером Er: YAG. Недавнее исследование подтвердило термический некроз размером всего от 10 до 50 мм при параметрах лазера Er: YAG 4 Дж / см2.

Поскольку лечение лазером Er: YAG оставляет очень мало остаточных термических повреждений, продолжительность эритемы после шлифовки обычно меньше, чем при лечении лазером CO2. Время заживления ран и восстановления после лечения лазером Er: YAG обычно короче. Лазерная шлифовка Er: YAG идеально подходит для шлифовки относительно молодых людей, у которых отсутствуют глубокие морщины или обширные фотоповреждения.

Данные нескольких исследований показывают, что лазер Er: YAG удаляет примерно 2 мм ткани за импульс на Дж / см2. Таким образом, лазер можно использовать с меньшей плотностью энергии для удаления очень тонких слоев кожи. Поскольку при более низкой плотности энергии лазер ER: YAG проникает только на 15–25 мм за один удар по коже, требуется гораздо больше проходов для достижения равного уровня глубины дермы по сравнению с лазерами CO2. В качестве альтернативы можно использовать более высокие плотности энергии для обеспечения большей глубины проникновения лазера. Это особенно полезно при лечении глубоких морщин.

В одном из первых исследований, посвященных оценке эффективности этого лазера для фотостарения кожи, 20 пациентов (18 женщин, 2 мужчин, все в возрасте от 35 до 55 лет) с периорбитальными, периоральными морщинами и морщинами на лбу лечились с плотностью потока от 4 до 7 Дж / см2,15. У всех был фенотип кожи по Фитцпатрику I, II или III и морщины класса I или II. Пациенты были разделены на пациентов с периоральными (50%), периорбитальными (30%) или лобными (20%) морщинами. Двенадцати пациентам потребовалась местная анестезия. Между проходами не использовался местный анестетик. Конечным результатом лечения было исчезновение клинических морщин или кровотечения. Реэпителизация произошла между 4 и 10 днями после операции. Послеоперационная эритема исчезла у всех пациентов менее чем за 2 недели. Клиническое улучшение наблюдалось у всех пациентов между 3 и 8 неделями после лечения. Морщины класса III (глубокие фотоповреждения) не лечили ни в вышеупомянутом, ни в текущем исследовании. Вполне возможно, что тепловое сокращение, наблюдаемое после абляции CO2-лазером, может помочь в улучшении более глубоких морщин (личное наблюдение).

Другое недавно завершенное исследование оценивало влияние Er: YAG-лазера на более темные фенотипы кожи. Двадцать один человек из Азии с типом кожи от III до V по Фитцпатрику лечился с помощью Er: YAG-лазера с плотностью энергии от 4 до 7 Дж / см2. Предварительная обработка гидрохиноном не проводилась. Более 90% пациентов были полностью реэпителизированы через 5-7 дней. Легкий отек после лечения, продолжающийся от 1 до 2 дней, возник у 16% пациентов. Все получавшие лечение люди показали улучшение текстуры кожи и улучшение морщин на 80%.

Также оценивалась эффективность Er: YAG-лазера при лечении фотостарения кожи шеи. Десяти пациенткам в возрасте от 40 до 70 лет с фотостарением кожи шеи от легкой до умеренной степени тяжести лечили с плотностью энергии от 3 до 4,5 Дж / см2. Все пациенты наблюдались в течение 6 месяцев. Было отмечено улучшение пятнистой пигментации, лентиго и признаков фотоповреждения у пролеченных лиц. Полное заживление и исчезновение эритемы произошло от 7 до 20 дней. Через 6 месяцев пигментных изменений или рубцов не отмечалось.

Данные этого исследования, представляющего самую большую серию пациентов, получавших лечение лазером Er: YAG, опубликованные на сегодняшний день, подтверждают ранее опубликованные исследования. Лазер Er: YAG играет важную роль в лечении людей класса I и II со всеми типами кожи по Фитцпатрику. Из-за ограниченного теплового повреждения и почти полного отсутствия «теплового стока», вызванного лазером, Er: YAG-лазеры при использовании с соответствующими параметрами представляют собой захватывающую новую технологию для косметического хирурга.

Лазеры Er: YAG представляют собой довольно новое дополнение к арене кожного лазера. В настоящее время проводятся исследования, чтобы определить, приводят ли лазеры Er: YAG с большей длительностью импульса (> 350 мс) к лучшим клиническим результатам. Хотя лечение лазером Er: YAG приводит к впечатляющим результатам у пациентов с морщинами класса I и II, точная роль этого лазера в лечении более глубоких морщин требует дальнейшего изучения. Наконец, в настоящее время проводятся исследования, чтобы определить, приведет ли комбинация шлифовки Er:YAG и CO2 лазером к еще лучшим результатам, чем результаты, полученные с помощью только одного лазера.