Шлифовка лазером на углекислом газе (СО2)

Лазеры на углекислом газе - это эффективный метод лечения фотостарения, легкого рубцевания и лечения одиночных кожных поражений. В этой статье рассматриваются показания и методика шлифовки кожи с помощью углекислотного лазера и подчеркивается роль медицинской бригады в оценке и лечении пациентов, которым проводится шлифовка кожи с помощью углекислотного лазера. 

Цели:

●     Определить показания и противопоказания к шлифовке с помощью углекислотного лазера.

●     Описать оборудование, персонал, подготовку и технику шлифовки поверхности с помощью углекислотного лазера.

●     Рассмотреть возможные осложнения и клиническое значение шлифовки с помощью углекислотного лазера.

●     Обрисовать в общих чертах стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации ухода и коммуникации, чтобы продвинуть лечение и улучшить результаты.

Вступление

Лазеры на углекислом газе (CO2) используются с 1960-х годов. Изначально CO2-лазеры использовались в основном для резки и разрушения тканей с использованием режима непрерывной волны, при котором ткань подвергается абляции на глубину 400-500 мкМ. Этот метод использовался для различных целей, например, для лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии и лазерной хирургической блефаропластики. В 1990-х годах технология CO2-лазера была усовершенствована для создания импульсных CO2-лазеров с высокой энергией, которые аблируют ткань на более поверхностной глубине, от 20 до 100 мкМ, при этом сводя к минимуму термическое повреждение более глубоких тканей.

Эти импульсные CO2-лазеры с высокой энергией эффективны для менее агрессивных процедур, включая лазерную шлифовку кожи. Впоследствии в 2004 году была разработана фракционная терапия CO2-лазером. Фракционная обработка включает разделение лазерного луча на большое количество микролучиков. Это создает столбцы абляции в коже, окруженной нормальной неповрежденной кожей, и может обеспечить улучшенный профиль побочных эффектов по сравнению с нефракционным лечением.

Анатомия и психология

Лазерная шлифовка - это процесс, при котором энергия, генерируемая на определенной длине волны, используется для удаления самых поверхностных слоев кожи. Этот процесс может быть полным, когда удаляются все части обрабатываемой области; или фракционный, когда удаляются более мелкие области, а прилегающие области остаются необработанными, как правило, в виде близко расположенных удаленных и неаблированных областей. CO2-лазеры излучают энергию с максимальной длиной волны 10 600 нм, которая преимущественно поглощается внутриклеточной водой.

Поглощение этой длины волны эпидермисом удаляет самые поверхностные слои, способствуя последующей реэпителизации остаточных придатков кожи и придаточных структур дермы. Термическое повреждение, которое происходит ниже зоны абляции, вызывает тепловое сокращение коллагена и последующее ремоделирование коллагена в дерме.

Сокращение длины коллагена вызывает уплотнение кожи. По сравнению с другими лазерами, такими как эрбиевый YAG-лазер, CO2-лазеры выделяют тепло и вызывают большую коагуляцию мелких кровеносных сосудов в дерме, что приводит к меньшему кровотечению при полной абляции большой площади. Это тепло имеет дополнительный эффект, стимулируя глубокие слои дермы для более быстрого стимулирования реэпителизации, а также создания почти стерильной удаленной поверхности.

Показания к применению

Лазеры на углекислом газе могут использоваться при многих кожных заболеваниях и показаниях. К ним относятся лечение и профилактика фотостарения и уменьшение выраженности рубцов. Их также можно использовать для профилактики и лечения предраковых поражений и кератиноцитарного рака кожи (плоскоклеточный рак и базальноклеточный рак), а также кожных сосудистых поражений, таких как гамартомы. Шлифовка с помощью CO2-лазера дает наиболее оптимальные результаты у пациентов с кожей типа I-II по Фитцпатрику.

Косметические показания включают лечение фотостарения и морщин. Фотостарение кожи характеризуется повышенной дряблостью, неправильным цветом и текстурой, а также наличием статических морщин. По сравнению с другими доступными в настоящее время методами фотостарения, такими как микродермабразия и химический пилинг, использование лазеров CO2 позволяет более точно контролировать площадь, глубину и степень термического повреждения. Ряд слепых исследований показал значительное улучшение фотостарения косметических единиц лба, глабели, а также периорбитальной области и, в первую очередь, периоральной области. Это приводит к ремоделированию коллагена, которое происходит после лазерной обработки.

Лечение рубцов от прыщей, травм или хирургических вмешательств можно эффективно проводить с помощью шлифовки с помощью углекислотного лазера. Лазеры на углекислом газе обеспечивают более точный контроль глубины и площади лечения по сравнению с микродермабразией, которая является одним из наиболее часто используемых методов лечения рубцов после угревой сыпи. Лазеры на углекислом газе могут уменьшить появление рубцов от прыщей, вызывая термическое повреждение ниже области рубцевания и впоследствии стимулируя выработку коллагена. Они также уменьшают внешний вид шрамов. Было отмечено, что при лечении хирургических рубцов CO2-лазеры вызывают меньшее кровотечение и образование корок по сравнению с дермабразией.

Для лечения предраковых поражений и актинических повреждений лазеры CO2 могут быть не такими эффективными, как другие методы, такие как химический пилинг или дермабразия. По сравнению с местным химическим пилингом с 5-фторурацилом и трихлоруксусной кислотой для профилактики злокачественных новообразований кератиноцитов, CO2-лазеры оказались столь же эффективными в снижении количества предзлокачественных актинических кератозов, а также количества развившихся кератиноцитарных раковых образований кожи. Однако было обнаружено, что трихлоруксусная кислота имеет самый низкий уровень заболеваемости раком и самый высокий уровень удовлетворенности пациентов по сравнению с другими методами.

CO2-лазеры могут использоваться для лечения керато-кистозного рака кожи и иметь преимущество в качестве метода лечения пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты (поскольку углекислотные лазеры вызывают коагуляцию и уменьшают кровотечение), а также в случаях, когда у пациентов есть множественные злокачественные образования, которые трудно поддаются хирургическому удалению. Недостатком их использования является отсутствие гистологического подтверждения удаления злокачественного новообразования. В одном исследовании Nouri et al. лечили большое количество базальноклеточных карцином с помощью CO2-лазеров и при последующих посещениях оценивали наличие остаточной злокачественной ткани с помощью микрографической хирургии Мооса. Гистология подтвердила отсутствие злокачественной ткани в этих обработанных областях.

Противопоказания к лечению

Противопоказания к терапии с помощью шлифовки CO2-лазером включают наличие активных очагов акне, так как после процедуры существует риск инфицирования или аномальной колонизации. Повреждение придатков в результате аутоиммунного заболевания, ожогов или облучения может помешать реэпителизации, и пациенты с этим в их истории болезни не могут быть кандидатами на лечение с помощью CO2-лазеров. Кроме того, наличие в анамнезе заболеваний, связанных с феноменом кобнеризации, включая витилиго и псориаз, также является противопоказанием для этой терапии.

Используемое оборудование

Углекислый газ относится к типу используемого лазера: лазерная среда, часть лазера, которая производит свет одной длины волны и в честь которой которой лазер назван, содержит углекислый газ вместе с другими газами. Лазерная трубка медицинских лазеров на диоксиде углерода содержит газы CO2, азота (N), водорода (H) и гелия (He) и излучает инфракрасный свет с максимальной длиной волны 10 600 нм. Избирательной мишенью для этой длины волны является вода.

Безопасное для лазера защитное оборудование для глаз также необходимо для использования как врачом, так и пациентом. Глаза пациента можно защитить влажной марлей, а также фотозащитными непрозрачными щитками для глаз. Оператор и весь другой персонал также должны использовать очки, защищающие от лазерного излучения на используемой длине волны.

Персонал

Персонал, необходимый для шлифовки поверхности с помощью углекислотного лазера, включает оператора, который может быть лицензированным практикующим врачом, дерматологов, пластических хирургов и врачей эстетической медицины. Помощь при проведении процедуры могут оказать фельдшеры и медсестры, обученные работе с лазерами для абляции кожи. Всем практикующим специалистам требуется соответствующая подготовка по лазерной безопасности.

Врач, медсестры и фельдшеры также могут проводить оценку пациентов и проводить их обучение по послеоперационному уходу и его результатам.

Подготовка

Необходимо провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Оценка типа кожи пациента по Фитцпатрику особенно важна для оценки риска осложнений и определения потенциальной эффективности лазерного лечения. Пациентам следует предоставить предоперационное консультирование по поводу ожидаемых результатов, а также предоперационный и послеоперационный уход. Им также следует предоставить подробную информацию обо всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть в результате лечения.

Применяемая техника

Следует выбрать соответствующее обезболивающее. Обычно для полной шлифовки лица углекислотным лазером используется общая или диссоциативная анестезия. Для небольших участков или фракционной шлифовки для комфорта пациента может быть достаточно серии аппликаций местного анестетика с последующей блокадой местного анестетика или инфильтрацией. Окклюзионные вставки, очки или лазерные очки могут быть выбраны для обеспечения безопасности глаз пациента в зависимости от обрабатываемой области, и следует проявлять особую осторожность, поскольку существует возможность отражения света на роговицу. Антибактериальные и противовирусные препараты (для предотвращения герпетической реактивации) могут быть назначены профилактически.

Общий стандарт практики - начинать противовирусную терапию для всех пациентов за 2 дня до процедуры CO2-лазера. Большинство пациентов контактировали с вирусом простого герпеса, и это значительно снижает риск инфекционных осложнений. В послеоперационном периоде часто назначают такие антибиотики, как цефадроксил, диклоксациллин, доксициклин или ципрофлоксацин. Было показано, что пациенты, получающие противогрибковые препараты, такие как флуконазол, имеют более быстрое время заживления, и противогрибковые препараты часто назначаются в день обработки.

Чтобы добиться успешной абляции кожи без чрезмерного термического повреждения, вводят флюенс 5 Дж / см2 с длительностью импульса менее 1 миллисекунды. Короткая длительность импульса дает коже достаточное время термической релаксации.  Индивидуальная длительность и глубина импульса должна быть индивидуализирована в зависимости от проблем пациента и типа кожи в соответствии с рекомендациями производителя оборудования.

Реэпителизация обычно происходит через 6-7 дней после лечения. После процедуры на обнаженной коже в обработанной области могут образоваться корки и серозный экссудат. Послеоперационный уход включает использование биоокклюзионных пленок, мазей на нефтяной основе или гидрогелей в течение первых 48 часов для уменьшения образования значительных корок на обрабатываемой области, что может способствовать надлежащему заживлению. Отек, боль и эритема могут сохраняться в течение 1-2 недель после лечения, а воспаление обычно проходит в течение следующих 6 недель. В некоторых случаях это воспаление может длиться до 6 месяцев после лечения. Режим, сочетающий гидрохинон и гликолевую кислоту, может использоваться для уменьшения возникновения гиперпигментации.

Возможные осложнения

Типичные реакции после лечения включают развитие эритемы, шелушения и ломкости кожи, которые могут длиться до 3 месяцев после лечения.

Кратковременные осложнения включают образование милий и угревой сыпи на обрабатываемой области. Также может произойти реактивация вируса простого герпеса, для чего следует назначать валацикловир с профилактической целью пациентам, у которых в анамнезе имеется инфекция, вызванная вирусом простого герпеса.

Любая процедура несет в себе риск заражения. Бактериальные и грибковые заболевания реже наблюдаются после шлифовки с помощью CO2-лазера и часто наблюдаются при длительном использовании окклюзионных повязок, которые обычно следует удалять через 48 часов после процедуры.

Также часто встречаются изменения пигментации, как гиперпигментация, так и гиперпигментация. Вероятность появления этих изменений увеличивается при типах кожи III-IV по Фитцпатрику по сравнению с типами I-II. Изменения пигментации могут быть самоограниченными. Отбеливающие препараты и химические пилинги могут быть использованы для уменьшения проявления этого побочного эффекта. Гипопигментация чаще возникает при использовании лазеров CO2, чем при использовании других типов лазеров.

Клиническая значимость

Шлифовка кожи с помощью CO2-лазера - это метод, эффективный как для косметических, так и для медицинских целей. Это отличный метод лечения и предотвращения морщин и дряблости кожи, возникающих при фотостарении. Также было показано, что он эффективен при лечении и профилактике кератиноцитарного рака кожи.

Соответствующий отбор пациентов и обучение являются обязательными для успешных результатов с помощью CO2-лазеров. Типы кожи I-II по Фитцпатрику наиболее поддаются лечению. Однако CO2-лазеры также могут использоваться для типов III-IV при тщательной настройке параметров лечения.

Инфекционные осложнения, включая реактивацию вируса простого герпеса, бактериальные и грибковые инфекции, могут ухудшить заживление, поэтому перед лечением следует проводить соответствующую профилактику.

Улучшение результатов

Оказание помощи межпрофессиональной командой может способствовать достижению оптимальных результатов для пациентов. Информирование пациентов о до- и послепроцедурном уходе, а также ожидании результатов может улучшить курс лечения. Обучение пациентов врачами, включая пластических хирургов, дерматологов и врачей-эстетиков, а также медсестер и фельдшеров, может помочь в передаче инструкций по уходу, а также в решении проблем пациентов.

Межпрофессиональная команда может быть невероятно полезной, когда шлифовка с помощью углекислотного лазера используется в сочетании с другими хирургическими методами, такие как подтяжка лица и блефаропластика. Лазерные хирурги и косметические хирурги могут использовать комбинированный подход, используя несколько методов лечения.