Шлифовка шрамов от угревой сыпи с помощью нового Er: YAG-лазера с регулируемым импульсом при типах кожи IV и V по Фитцпатрику

 Материалы и методы. Это ретроспективное исследование состояло из 80 пациентов (типы кожи по Фитцпатрику IV и V) с атрофическими и гипертрофическими рубцами от угревой сыпи на лице. Были извлечены записи пациентов, которые прошли четыре сеанса лечения с использованием технологии VSP, оснащенной лазером Er: YAG. Каждый пациент прошел как минимум четыре сеанса. Фракционный режим со средним лазерным импульсом (SP) и длинным импульсом (LP) использовался для депрессивного центра рубца для стимуляции неоколлагеногенеза. Короткий лазерный импульс (MSP) в нефракционированном режиме использовался для абляции приподнятого края рубца и гипертрофических рубцов. Для качественной и количественной оценки использовалась глобальная система оценки рубцов Гудмана и Барона. Удовлетворенность пациента лечением и оценка улучшения наблюдателем (на основе фотографий) была оценена как плохая (улучшение<25%), удовлетворительная (улучшение 25-50%), хорошая (улучшение 51-75%) и отличная (> 75% улучшения).

Результаты. По окончании четырех сеансов количество пациентов с постакне IV степени снизилось с 16 до 2, а пациентов с III степенью - с 47 до 29. Средний балл значительно снизился с 36,94 до 27,5. Субъективная оценка показала, что 78 из 80 пациентов отметили улучшение более чем на 25%, при этом 50 из них показали улучшение более чем на 50% к концу четырех сеансов. Восемь пациентов восприняли отличный ответ и 42 сообщили о хорошем. Это заметно выше, чем оценка наблюдателя, которая показала отличный ответ только у 2 пациентов и хороший ответ у 35. Побочные эффекты ограничивались длительной эритемой (два пациента), длительным образованием корок (один пациент) и поствоспалительной гиперпигментацией (один пациент).

Заключение. Девяносто семь процентов участников нашего исследования отметили, по крайней мере, значительное улучшение. Мы также увидели значительное изменение объективной оценки с падением средней количественной оценки с 36,94 до 27,15. Это подчеркивает эффективность нового Er: YAG-лазера с регулируемым импульсом в лечении шрамов от угревой сыпи. Он также имеет дополнительное преимущество в виде меньшего количества побочных эффектов и более быстрого заживления.

Вступление

Рубцы от угревой сыпи - постоянное и в значительной степени предотвратимое осложнение обыкновенных угрей - чаще всего является источником значительного психологического стресса. Несколько исследований документально подтвердили, что частота рубцевания постакне составляет от 11% до 14% среди населения в целом и 49% среди тех, кто страдает акне.

Шрамы от угревой сыпи бывают гипертрофическими или атрофическими, в зависимости от того, приподняты они или вдавлены по отношению к поверхности кожи. В зависимости от формы и глубины атрофические рубцы подразделяются на четыре основных морфологических типа: рубцы с выемками от ледоруба, поверхностные или глубокие рубцы крытого вагона, перекатывающиеся рубцы и линейные рубцы. У большинства пациентов имеется более одного типа рубцов, и лечение каждого морфологического типа варьируется.

Шлифовка с помощью фракционного лазера в настоящее время считается одним из наиболее эффективных вариантов лечения всех типов атрофических рубцов. Фракционные лазеры нацелены только на «фракцию» или столбец пораженной кожи, оставляя неповрежденными промежуточные участки кожи. Эти необработанные участки помогают в быстрой реэпителизации кожи, снижая вероятность длительных и серьезных побочных эффектов. Было показано, что абляционные лазеры, такие как Er:YAG и CO2-лазеры, эффективны при лечении рубцов после акне. Er: YAG-лазер, который до сих пор считался менее эффективным, чем CO2-лазер в его традиционной форме, имеет новую модулированную форму с технологией переменного прямоугольного импульса (VSP), которая, как утверждается, повышает его эффективность и близко приближается к эффективности CO2-лазера. Технология VSP, изменяя одновременно ширину импульса и энергию, предлагает превосходный способ контролировать степень абляции и глубокого нагрева тканей. Он создает точно контролируемые последовательности импульсов квадратной формы, которые служат для максимальной безопасности пациента за счет минимизации избыточного поглощения лазерной энергии окружающей кожей. Импульсы VSP позволяют избежать медленного нарастания и даже более длительного падения мощности импульса, что характерно для традиционных лазерных платформ Er: YAG. Медленные нарастания и длительные спады мощности импульса передают ненужную лазерную энергию тканям тела, которая затем неэффективно преобразуется в тепло, увеличивая риск нежелательных побочных эффектов и снижая эффективность лечения. Режим микрокоротких импульсов (MSP) нефракционного Er: YAG полезен для удаления гипертрофических рубцов и приподнятых границ рубцов. Фракционный Er: YAG при использовании в режимах SP и LP лучше подходит для депрессивного центра рубцов для стимуляции неоколлагеногенеза. Еще одно уникальное дополнение, турбо-режим, позволяет многократно быстро направлять луч в одно пятно, тем самым увеличивая глубину абляции исходного луча. Здесь импульсы накладываются друг на друга и могут повторяться до шести раз. Благодаря превосходной динамике тканей и профилю побочных эффектов, Er: YAG с регулируемыми импульсами может оказаться более полезным, чем более ранние версии этого лазера, как по безопасности, так и по эффективности. Нехватка данных об эффективности и побочных эффектах этой новой техники шлифовки кожи побудила к проведению настоящего исследования.

Материалы и методы

Это было ретроспективное исследование, в котором участвовали 80 пациентов, которые прошли четыре сеанса лечения лазером Er: YAG в период с января 2015 года по февраль 2016 года по поводу шрамов от угревой сыпи на лице и были идентифицированы из базы данных пациентов. Все пациенты были в возрасте 15 лет и старше, имели тип кожи от IV до V по Фитцпатрику с атрофическими и гипертрофическими рубцами от угревой сыпи (степень 2, 3 и 4 по Гудману и Баррону). В качестве устройства использовалась лазерная система Fotona с технологией VSP, которая одновременно изменяет ширину импульса и энергию, что позволяет контролировать степень абляции и глубокого нагрева тканей. Перед началом лечения пациенты были соответствующим образом обработаны солнцезащитными кремами, депигментирующими агентами и смягчающими средствами. Глаза были защищены защитными щитками, а перед абляцией пациентам применялась местная анестезия. Параллельно с применением тепловых лазерных импульсов охлаждение производилось постоянным потоком холодного воздуха.

Дно атрофических рубцов обрабатывали во фракционном режиме, тогда как нефракционный абляционный режим использовали для перекрытия выступающих краев, если они есть, и выравнивания гипертрофических рубцов. Во время каждого сеанса также обрабатывалась нормальная кожа для общего помолодевшего вида.

После процедуры была рекомендована строгая светозащита, и местная комбинация антибиотиков и стероидов применялась в течение 3 дней после процедуры, если возникла чрезмерная эритема. Местные лекарства от прыщей были возобновлены через 5 дней у пациентов с активным заболеванием, а пероральные лекарства от прыщей, если таковые были, были продолжены. Между сеансами лечения выдерживали 6-недельный интервал.

Оценка результатов

Оценка была задокументирована лечащим консультантом и врачом, выполнявшим лазерную процедуру на исходном уровне и после каждого сеанса с интервалом в 6 недель. Окончательное наблюдение было через 6 недель после последнего (четвертого) сеанса.

Качественная оценка проводилась с использованием качественной глобальной системы оценки рубцов Гудмана и Барона, состоящей из четырех уровней: желтого пятна, легкой, средней и тяжелой. Для оценки также использовалась количественная система оценок, разработанная теми же авторами. Эта система включала шрамы, которым присваивалось возрастающее количество баллов в зависимости от типа и степени тяжести, а затем умножались в зависимости от количества шрамов каждого типа, давая максимальный балл 84.

Цифровые фотографии были сделаны с использованием идентичных настроек перед началом лечения и при каждом последующем посещении. Во время последнего контрольного визита, который был через 6 недель после последнего лечения, окончательная оценка фотографий была сделана наблюдателем, не связанным с исследованием, и для оценки ответа использовалась шкала оценок по квартилям. Таким образом, оценка 0, 1, 2 и 3 давалась, если ответ был <25%, 25–50%, 51–75% и> 75% соответственно. Ответ был задокументирован как отличный, если оценка составляла 3, как хороший, если результат был 2, и как удовлетворительный, если полученный результат был 1. Пациенты, получившие оценку <1, были задокументированы как «плохие» респонденты.

Помимо фотографической и клинической оценки, во время каждого визита и во время последнего визита также регистрировалась удовлетворенность пациента лечением. Задокументированные данные и фотографии были также оценены на предмет побочных эффектов, таких как эритема, гиперпигментация, отек и рубцевание.

Полученные результаты

Демографические данные пациента

В исследование были включены в общей сложности 80 пациентов со шрамами от угревой сыпи, 49 из которых принадлежали к фототипу кожи по Фитцпатрику IV и 31 - к типу V. Исследуемая популяция входила в возрастную группу 18–40 лет со средним возрастом 27 лет и состояла из 42 мужчин (52,5) и 38 женщин (47,5). Продолжительность рубцов колебалась от 6 месяцев до 20 лет.

Объективный анализ

Основываясь на качественной глобальной системе оценки рубцов, в начале лечения на первом сеансе пациенты со шрамами от угревой сыпи 3 степени составляли 59% (47 случаев) нашей исследуемой популяции, за которыми следовали 21,3% пациентов со степенью 2 (17 случаев) и 20% с 4 степенью (16 случаев). После завершения четырех сеансов во время последнего наблюдения 41 (51,3%) наш пациент находился во 2-й степени, 29 пациентов (36,3%) - в 3-й степени, 8 (10%) - в 1-й степени и 2 (2,5%) - в 1-й степени. Снижение оценок является статистически значимым со значением P, равным 0,00 (знаковый ранговый критерий Вилкоксона).

До лечения количественные баллы пациентов варьировались от 22 до 56 со средним баллом 36,94. После четырех занятий оценка снизилась до 11–50 со средним баллом 27,5. Это падение статистически значимо при значении P, равном 0,00 (T-тест). Не было значительных различий в результатах в зависимости от возраста, пола и фототипа кожи.

Субъективный анализ

Баллы удовлетворенности пациентов были выше по сравнению с оценками наблюдателя с довольно высоким процентом улучшений в категориях «хорошо» и «отлично». По окончании четырех сеансов 8 пациентов оценили свое улучшение как отличное, 42 пациента сообщили о хорошем улучшении, 28 пациентов были вполне удовлетворены улучшением и 2 пациента не заметили никаких улучшений. Наблюдатель обнаружил, что улучшение было отличным у 2 пациентов, хорошим у 35 пациентов, удовлетворительным у 41 пациента и отсутствием у 2 пациентов. Среди восьми пациентов, которые отметили отличное улучшение, только два были оценены наблюдателем одинаково. Кроме того, наблюдатель зафиксировал хорошее улучшение только у 29 из 42 пациентов, которые заметили хорошее улучшение.

Постпроцедурный курс

Средняя продолжительность покраснения и образования корок после лечения составила 3 ​​и 6 дней соответственно. Длительная эритема (продолжающаяся более 4 дней) наблюдалась у двух пациентов и лечилась консервативно с помощью местных стероидов и применения солнцезащитного крема. У другого пациента корка сохранялась до 10 дней и лечилась аналогичным образом. Гиперпигментация после лечения, продолжавшаяся 1 месяц, возникла у одного пациента, что потребовало применения депигментных кремов, что привело к ее разрешению. В дополнение к этому, еще одним замеченным открытием стало сокращение лицевых пор, которое наблюдалось у 24% исследуемой популяции.

Обсуждение результатов

Прыщи и последующие рубцы - это обычное заболевание молодежи, которое чрезвычайно затрудняет психосоциальный аспект личности. После образования лечение этих рубцов представляет собой сложную задачу, и ее необходимо решать, используя комбинацию различных методов лечения, учитывая тип и тяжесть рубцов. Абляционные лазеры, такие как Er: YAG и CO2-лазеры, представляют собой значительный прогресс в лечении поверхностных и средних рубцов крытых вагонов, катящихся и гипертрофических рубцов. Обычные лазеры Er: YAG имеют короткие импульсы и настолько избирательны по отношению к воде, что их действие почти исключительно абляционное. Близкое приближение длины волны Er: YAG-лазера (2940 нм) к пику поглощения воды (3000 нм) приводит к поглощению почти всей энергии в эпидермисе и сосочках дермы, что приводит к поверхностной абляции и меньшему тепловому повреждению. Для сравнения, CO2-лазеры имеют более низкую селективность по воде, так как их длина волны составляет 10600 нм. Следовательно, помимо абляции, они также способны вызывать значительную денатурацию, коагуляцию и обратимое термическое повреждение тканей, окружающих зону абляции. Хотя это термическое повреждение приводит к ремоделированию коллагена за счет теплового сокращения и стимуляции белков дермального матрикса, это палка о двух концах, поскольку может вызывать такие побочные эффекты, как рубцевание, гиперпигментация и гипопигментация.

Более новый модифицированный Er: YAG, оснащенный технологией переменной длительности импульса, обещает преодолеть разрыв между обычным Er: YAG-лазером и CO2-лазером. Используемый принцип заключается в том, что длительность импульса прямо пропорциональна глубине коагуляции и термического повреждения. Для более коротких импульсов период термодиффузии короткий, и тепловая энергия не проникает очень глубоко в ткань. Для более длительных импульсов у тепла достаточно времени, чтобы глубже проникнуть в ткань. Когда Er: YAG используется в течение более длительных импульсов, он имитирует СО2-лазер, вызывая сокращение коллагена и коагуляцию мелких кожных сосудов. Укорочение длительности импульса приводит к поверхностной абляции с минимальным тепловым эффектом, имитирующим обычный Er: YAG-лазер. Таким образом, режим коротких импульсов можно использовать для сглаживания рубца, а режим длинных импульсов - для уплотнения ткани. В дополнение к этому двойному преимуществу, специфичность Er:YAG к длине волны снижает риск вредных эффектов, часто наблюдаемых при использовании CO2-лазера. Использование фракционного Er: YAG-лазера дополнительно снижает риск и время простоя, поскольку оно основано на концепции создания множества микроскопических ран на поверхности кожи, которые быстро реэпителизируются окружающей неповрежденной тканью. Поскольку целостность эпидермиса не нарушается, заживление происходит быстрее и с меньшими побочными эффектами.

Основной принцип лечения атрофических рубцов от угревой сыпи - уменьшение глубины границ рубцов и стимуляция неоколлагеноза для заполнения углублений. При использовании с коротким лазерным импульсом (MSP) нефракционный Er: YAG полезен для удаления приподнятых границ рубцов, а также гипертрофических рубцов. Фракционный Er: YAG со средним лазерным импульсом (SP) и длинным импульсом (LP) лучше всего подходит для депрессивного центра рубца для стимуляции неоколлагеноза. Турборежим позволяет быстро испускать последовательности идентичных импульсов в одном и том же лечебном пятне, тем самым увеличивая глубину абляции и создавая более четкие микроканалы, чем при использовании одиночных импульсов эквивалентной плотности энергии.

Это исследование демонстрирует, что лазер Er: YAG с технологией переменного импульса, использующий комбинацию абляционного и фракционного режимов, может эффективно улучшить шрамы от прыщей с минимальными рисками и простоями. Результат оценивался как субъективно, так и объективно. Субъективная оценка была основана на фотографической оценке наблюдателем и удовлетворенности пациентов, а объективная оценка была сделана с использованием глобальной качественной и количественной систем оценки рубцов Гудмана и Барона. Поскольку рубцы постакне различаются по текстуре, типу, глубине и количеству, шрамы на обеих щеках не будут одинаковыми. Таким образом, методы оценки концентрируются на глобальных рубцах, а не на каждой щеке. Поэтому исследованиям с разделенным лицом не хватает веса. Доступно очень мало исследований этого типа, и поэтому в нашем исследовании не проводилась отдельная оценка каждой щеки. Исследования разделенного лица и подсчет баллов для каждой щеки в отдельности будут уместны только в том случае, если разные методы лечения сравниваются с обеих сторон, и это было опробовано в некоторых исследованиях.

В конце четырех сеансов значительное количество пациентов снизилось на одну или две ступени с момента первоначальной оценки, основанной на качественной глобальной системе оценки акне, разработанной Гудманом и Бароном. По сравнению с исходной оценкой, основанной на количественной глобальной системе оценки акне Гудмана и Барона, у всех 80 пациентов общая оценка снизилась по окончании четырех сеансов. Средний балл значительно снизился с 36,94 до 27,5. Однако только 37 пациентов показали улучшение более чем на 50% к концу 4 сеансов.

Напротив, субъективная оценка показала, что 78 из 80 пациентов отметили улучшение более чем на 25%, причем 50 из них показали улучшение более чем на 50% к концу 4 сеансов. Это наблюдение согласуется с выводами Nirmal et al. и Kutlubay et al., которые изучали эффективность Er: YAG-лазера на исследуемой популяции, аналогичной нашей. Таким образом, пациенты, казалось, переоценивали пользу.

Феномен переоценки пациентом пользы был также замечен в исследовании Nirmal et al. Несоответствие между восприятием пациентом улучшения и улучшением, зафиксированным наблюдателем, вероятно, связано с дополнительными преимуществами фракционного лазера в уменьшении пигментации, подтяжке кожи и уменьшении пор. Об этом свидетельствует тот факт, что 24% пациентов также отметили улучшение общей текстуры кожи вместе с уменьшением пор.

У двух плохо ответивших на лечение пациентов в этом исследовании было большое количество рубцов ледоруба наряду с атрофическими рубцами. Впоследствии они прошли курс лечения TCA CROSS. Пациенты, которые получили наибольшую пользу, имели преимущественно катящиеся и поверхностные рубцы типа крытых вагонов. Эти наблюдения о том, что рубцы ледоруба плохо реагируют на лазер Er: YAG, тогда как поверхностные рубцы товарного вагона и катящиеся рубцы реагируют положительно, соответствуют ранее опубликованным исследованиям. В более глубоких рубцах товарного вагона, дробная форма лазера Er: YAG использовалась для обработки центра рубца и абляционной формы, чтобы перекрыть выступающие края.

Jeong et al. использовал длинноимпульсный Er: YAG-лазер для лечения рубцов от угревой сыпи на лице у 35 пациентов с фототипами кожи по Фитцпатрику III – V и заметил отличный ответ у 10 пациентов (36%), хороший у 16 ​​пациентов (57%) и удовлетворительный у 2 пациентов (7%). После лечения они обнаружили длительную эритему у 15 пациентов и поствоспалительную гиперпигментацию (PIH) у 8 пациентов. Более высокая частота побочных эффектов в исследовании Jeong et al. можно объяснить использованием длинного импульса, приводящего к большему тепловому повреждению.

В нашем исследовании длительная эритема наблюдалась только у двух пациентов (2,5%), а корки и гиперпигментация - у одного пациента (1,25%). Строгая фотозащита, местные стероиды и солнцезащитные кремы вместе с кремами для осветления кожи позаботились обо всех побочных эффектах. Снижение частоты ПВГ, обнаруженное в нашем исследовании, согласуется с результатами исследования Nirmal et al., где они отметили ПВГ только у 2% из 25 пациентов. Таким образом, наше исследование устанавливает безопасность шлифовки Er: YAG у лиц с более темной кожей.

В отличие от Nirmal et al. и Jeong et al., мы не заметили угревой сыпи у наших пациентов. Fisher et al. изучили 60 пациентов с типом кожи от I до IV и использовали фракционный фототермолиз для выявления побочных эффектов. Они обнаружили, что побочные эффекты были временными и ограничивались эритемой, отеком, сухой кожей, шелушением, поверхностными царапинами, зудом, повышенной чувствительностью и угревой сыпью. Они не наблюдали развития рубцов после лечения, герпетической активации, гипопигментации, гиперпигментации, стойкой эритемы, стойких отеков или инфекции. В нашем исследовании такие факторы, как пол, возраст или фототип кожи, не оказали существенного влияния на конечный результат.

В заключение

Новый Er: YAG-лазер с регулируемым импульсом имеет преимущество, так как он обеспечивает самый широкий диапазон температурного контроля глубины и, следовательно, наиболее полный спектр процедур. В нашем исследовании не только 97% испытуемых оценили себя как имеющие, по крайней мере, удовлетворительное улучшение, мы также увидели значительное изменение объективной оценки. Минимальное количество побочных эффектов после лазера и сокращенное время заживления повышают надежность Er: YAG-лазера с технологией регулируемых импульсов. Таким образом, можно сказать, что универсальный лазер Er: YAG является безопасным и эффективным средством лечения шрамов от угревой сыпи.